血液型O型の人ではvWFが低下する。

 フォン・ヴィレブランド因子(von Willebrand factor:vWF)は、止血(hemostasis)に必要な重要な因子の一つです。血小板が、破綻した血管に粘着する時に、vWFが必要となります。

フォン・ヴィレブランド病(von Willebrand disease:vWD)という先天性に出血しやすくなる病気が知られていますが、vWFが先天性に低下しているために、鼻出血などの粘膜出血をきたしやすくなります。
また、血友病は男性にしか発症しませんが、この病気は、男女ともに発症します。



さて大変興味あることに、
血液型O型の人ではvWFが低下していることが知られています。


言い方を変えますと、O型ではない人は、vWFが高値傾向になります。

vWFは血小板が粘着する時に必要な因子ですが、vWFは凝固第VIII因子のキャリア蛋白でもありますので、
vWF活性が低い人では、第VIII因子活性も低下しています(vWFが存在しませんと、第VIII因子は安定して血中に存在できません)。


これと関連した記事を以前にもかかせていただいたのですが、
なぜ血液型O型の人では、vWF活性が低下するのでしょうか?

O型の人間のvWFは、vWF分解酵素(別名:「ADAMTS13」とも言います)による分解を受けやすいという報告があるようです。

参考文献(英語)を紹介させていただきます。

参考論文


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トランサミン、アドナなど(止血剤)

医療関係者用に、トランサミンに関する大学病院のブログもリンクしておきたいと思います。
トランサミン(特集シリーズ)


出血関連の検索でこのブログに入っていただく方が大変多いですので、
止血剤について言及させていただきます。

今回は、研修医の方や、医療関係者も想定して書かせていただきましたが、
一般の方(特にご自身や、家族、知人で出血されている方がおられる場合)
にもご参考になるのではないかと思います。

この世には止血剤と言われるものがいくつかありますが、本当に効く止血剤は限られています。また、出血のタイプによって、有効な止血剤がまるで異なります。



1)濃厚血小板の輸注:
血小板の数が少ない時や、血小板の働き(機能)が極端に低下している時の出血に対して有効です。血液疾患など、この治療が必要となる疾患は入院が必要となる疾患のことが多いです。なお、濃厚血小板は繰り返し使用していますと、抗体ができて効果が減弱してきますので、本当に必要な時にのみ使用します。


2)新鮮凍結血漿の輸注:
止血のためには、血小板と凝固因子が必要であることは既に何回か書かせていただきましたが、新鮮凍結血漿には凝固因子が含まれています。
この治療が必要となるのは、重症の肝不全、血液疾患などやはり入院が必要となる疾患のことが多いです。


3)第VIII因子濃縮製剤(注射製剤):
血友病A(第VIII因子が先天性に欠損している病気)の特効薬です。以前にも書かせていただきましたが、血友病は関節内出血、筋肉内出血など深部出血が特徴的です。


4)第IX因子濃縮製剤(注射製剤):
血友病B(第IX因子が先天性に欠損している病気)の特効薬です。


5)DDAVP(抗利尿ホルモン)(注射製剤):
DDAVPは興味あることに、血管内皮からフォンヴィレブランド因子をたたき出す作用があります。そのため、フォンヴィレブランド病に対して有効です。ただし、重症のフォンヴィレブランド病には限界があります。また、繰り返し、DDAVPを使用していますと、たたき出されるフォンヴィレブランド因子が枯渇してきますので、効果が減弱してきます。なお、蛇足ながら、DDAVPが、フォンヴィレブランド病の治療薬であることは、昨年の国家試験に出題されています。


6)コンファクトF(第VIII因子濃縮製剤の一つ)(注射製剤):
第VIII因子濃縮製剤は最近は、遺伝子組み換えのものが主流になってきていますが、コンファクトFは昔ながらの血漿由来の第VIII因子濃縮製剤です。しかし、これが幸いしています。なぜなら、この血漿由来の第VIII因子濃縮製剤は純度が悪く、第VIII因子のみでなく、フォンヴィレブランド因子が混入しています。そのため、フォンヴィレブランド病に対して有効です。


7)遺伝子組換え活性型第VII(8でなく7です)因子製剤(注射製剤):
商品名は、ノボセブンです。
これは究極の止血剤です。血友病の患者さまで、濃縮製剤が効かなくなった時(インヒビターが出現した時)の代替え治療薬として用いられます。また後天性血友病にも適応があります。日本では、血友病インヒビターと後天性血友病に対してのみ保険が通っています。ただし、欧米では、脳出血、外傷時の出血などほとんど全てのタイプの出血に対して有効ではないかということで、臨床試験が行われています。とても期待されている止血剤です。
ただし、1アンプルが約30万円ととてつもなく高価なことと、現在は血友病インヒビターと後天性血友病にしか使用が認められていないのがネックです。しかし、ほとんど全てのタイプの出血に有効と考えられる究極の止血剤ですので、早く多くの出血に対しての使用が認可されて、価格も安くなってほしいと願っています。


8)ビタミンK製剤(内服も注射もあります):
ビタミンK欠乏症の時の出血に対して、劇的に効きます。表現を変えますと、ビタミンK欠乏症以外の出血に対しては、全く無効です。


9)アドナ(内服も注射もあります):
止血剤と言えば、このお薬をまずイメージすることが多いくらい有名なお薬ですが、効果はほとんど期待できません。副作用もまずありませんので、使用しても良いですが過度な期待は禁物です。


10)トラネキサム酸(商品名:トランサミン)(内服も注射もあります):
線溶活性化が強い時の出血に対しては、劇的に効果を発揮します。しかし、表現をかえれば、線溶活性化が強い時の出血でなければあまり効果を期待できません。アドナよりはまだ効果があるかも知れませんが。。。
なお、歯磨き粉にもしばしば含まれています。
トランサミンは、線溶活性化が極めて強いタイプの播種性血管内凝固症候群(DIC)に対して上手に使用しますと(ヘパリンと併用して)著効しますが、間違って使用しますと全身性の血栓症により死亡するという報告もあります。正に諸刃の剣的なお薬です。DICに対して使用する時は、必ず専門家に相談して使用すべきであると言われています。

医療関係者用に、トランサミンに関する大学病院のブログもリンクしておきたいと思います。
トランサミン(特集シリーズ)


11)局所治療:
たとえば鼻血の時、綿球にボスミン(血管を強力に収縮させます)を含ませて、鼻につめることで止血をこころみることがあります。
ただし、フォンヴィレブランド病による鼻血の時には、しばしば、DDAVPやコンファクトFが必要になります。もちろん、フォンヴィレブランド病の確定診断がなされていることが大前提です。




<止血剤のリンク集>


【止血剤:血が止まらない】出血、血小板、凝固、ノボセブン

【血尿、アドナ、トランサミン】止血剤

【播種性血管内凝固(DIC)】トラネキサム酸(トランサミン)の恐怖

【急性前骨髄球性白血病(APL)、ATRA】DIC、アネキシンII





血栓止血の臨床ー研修医のためにー


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FDP&Dダイマーとは?



上図で、FDP&Dダイマーの説明を試みたいと思います。

FDP&Dダイマーは、静脈血栓塞栓症(深部静脈血栓症、肺塞栓)や播種性血管内凝固症候群(DIC)の診断に不可欠な、とても重要なマーカーです。

過剰な凝固活性化を生じますと、血栓が形成されます。凝固活性化のカスケードはマルチステップで大変複雑なのですが、図では思い切って点線で簡略化しています。TF(組織因子)は、VIIa(活性型第VII因子)と複合体を形成するところから凝固活性化が開始されます。そして、血栓が形成されます。

このようにして形成された血栓を溶かそうという働きが「線溶」です。

血管の内側をおおっている血管内皮細胞から、t-PA(組織プラスミノゲンアクチベータ)が産生されます。t-PAにより、プラスミノゲンがプラスミンに転換されます。このプラスミンが血栓を溶解した時に発生する分解産物が、FDPあるいはDダイマーと言われる成分です。

ですから、血液検査でFDPやDダイマーが上昇していると言うのは、血栓が形成されてなおかつその血栓が溶けたということを意味します。
どういう時に、FDPやDダイマーが上昇するかですが、静脈血栓塞栓症(深部静脈血栓症、肺塞栓)や播種性血管内凝固症候群(DIC)が代表的疾患です。

なお、t-PAの働きを抑制する物質が、血管内皮から産生されるPAI(プラスミノゲンアクチベータインヒビター)です。

以前に、早朝にはPAIが上昇して血栓が溶けにくくなるために、血栓症(脳梗塞、心筋梗塞など)を発症しやすいと書かせていただいたことがあります。



<播種性血管内凝固症候群(DIC)のリンク集>

【DICの専門医学記事】(大学病院ブログをリンクしました)
播種性血管内凝固症候群(DIC):全記事が図解です。
DIC(病態・診断・治療):詳解記事です。

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特発性血小板減少性紫斑病とピル

【特発性血小板減少性紫斑病と抗リン脂質抗体症候群】

特発性血小板減少性紫斑病(ITP)は、血小板数が低下して出血傾向をきたす病気です。

ところが、困ったことに、この病気に抗リン脂質抗体症候群を合併することがあります。ITP患者さまの、4割に抗リン脂質抗体が検出されるという報告もあるのです。

抗リン脂質抗体が陽性の方では、脳梗塞、深部静脈血栓症、肺塞栓などの血栓症を発症しやすいことが知られています。

さて、ITPの患者さまが、経口避妊薬ピルを内服して良いでしょうか? ピルにはまれではあるものの血栓症の副作用があります。特発性血小板減少性紫斑病に抗リン脂質抗体症候群を合併することが分かっている以上、やはりピルを内服しにくいのではないかと思います。


参考(ピルの副作用)
ピルの副作用に、血栓症があります。稀な副作用ですが、致命症になりうるということで注意が必要です。


参考(抗リン脂質抗体)
抗リン脂質抗体があるかどうかは、抗カルジオリピン抗体と、ループスアンチコアグラントという血液検査で分かります。
記事1
記事2



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出血時間と血栓症

血栓  出血時間

上記の掛け合わせで、ご訪問いただいく方が定期的にいらっしゃいますので、記事にしておきたいと思います。

参考記事:血栓症の臨床(図解)クリック

医療関係者用:出血時間、血小板凝集能大学病院ブログです。

まず、出血時間(bleeding time:BT)とはどういうものかを概説させていただきます。

複数の方法がありますが、最も普及しているのはDuke法です。耳たぶをメスで切開して出血させます。出てくる血滴を、30秒ごとに丸い白ろ紙で吸い取っていきます。血液が出なくなった時点が出血時間です。

正常値は5分以内(通常3分以内)です。


出血時間が延長するのは以下の3つの場合です。

1)血小板数の低下
2)血小板機能の低下
3)血管壁の脆弱性(+)

ただし、1)では出血時間をしなくても出血時間が延長しているに決まっていますので、あまり行うことはありません。3)の疾患は極めてまれです。

ですから、臨床的には、2)血小板機能を評価するためのスクリーニングとしての意味が最も大きいです。出血時間が延長していて血小板機能の低下が疑われた場合に、次に行う検査が血小板凝集能です。

さて、上記掛け合わせでの検索ですが、結論から書かせていただきますと、血栓症(脳梗塞、心筋梗塞、深部静脈血栓症、肺塞栓など)で、出血時間が延長することはありません。

ただし、例外があります。

血栓症に対して、既に、アスピリン、パナルジン、プラビックス、プレタール、プロサイリン、ドルナーなどの抗血小板薬を使用している場合は、血小板機能が低下していますので、出血時間は延長します。

なお、出血時間が短縮するという評価をすることはできません(出血時間は、延長しているかどうかをみる検査です)。


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トランサミン(トラネキサム酸):止血剤、副作用

トラネキサム酸(商品名:トランサミン)と言えば、アドナとともに止血剤の代名詞です。実際に、鼻血、紫斑(青あざ)など多くの出血に対してしばしば使用されています。

医療関係者用に、トランサミンに関する大学病院のブログもリンクしておきたいと思います。
トランサミン(特集シリーズ)

さて、このトランサミンですが、作用機序は線溶(血栓を溶かす働き)を抑制するお薬です。
ですから、最も効果を発揮するのは、線溶活性化が原因の出血です(実際にはそんなにはありません)。

換言しますと、通常の原因のはっきりしない出血に対しては、あまり過度な止血効果を期待しない方が良いかも知れません。

トランサミンは、止血剤として使われることが最も多いですが、風邪薬の中の1成分として加える医師も少なくないようです。
ただし、私自身は風邪薬として処方したことは一度もありません。風邪薬に加えることのデメリットも大きいと考えているからです。


トランサミンは、病気によっては血栓症を誘発することがあります。

たとえば、播種性血管内凝固症候群(DIC)に対して、トランサミンを投与したところ全身性の血栓症を発症して死亡したという報告もあるくらいです。確かに、DICでは出血に難渋することがありますが、安易にトランサミンを使用することは謹まなければなりません。


トランサミンを絶対に使用してはいけない場合(トランサミン禁忌!)は以下の場合です。

1)敗血症:トランサミンにより、致命的な全身性の血栓症を誘発する可能性があります。

2)DIC:単独でトランサミンを投与してはいけません。同じく、致命的な全身性の血栓症を誘発する可能性があります。

3)急性前骨髄急性白血病(APL)に全トランス型レチノイン酸(ATRA、ベサノイド) 投与中の場合:トランサミンを絶対に投与してはいけません。死亡例の報告が多数あります。



<止血剤のリンク集>クリック


<播種性血管内凝固症候群(DIC)のリンク集>

【DICの専門医学記事】(大学病院ブログをリンクしました)
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平均血小板容積(MPV)と血小板分布幅(PDW):血液検査

血小板のマーカーと言えば、血小板数が最も一般的ですが、実は血小板のマーカーは、その他にもあります。

それは、平均血小板容積(MPV)と、血小板(容積)分布幅(PDW)です。改めてオーダーしなくても、血算をオーダーすれば自動的に、これらのマーカーを測定機器が算出してくれています。是非、その目で血算のデータを見ていただければと思います。

万一、データが書かれていない場合には、単にプリントアウトされないように設定されているだけだと思います。検査部に問い合わせれば、これらのデータを知ることができます。

管理人は、血小板数のみならず、MPVとPDWもしっかり評価することで、血小板数をしみじみ理解することが出来ると思っています。

1)MPVmean platelet volume):日本語では、平均血小板容積です。

2)PDWplatelet distribution width):日本語では、血小板(容積)分布幅です。


MPVは、文字通り血小板容積の平均をみています。簡単に言えば、血小板の大きさということになります。

MPVが大きくなる疾患としては、特発性血小板減少性紫斑病(ITP)が代表的です。
血小板は、できたての若い時期は大きく、経過とともに次第に小さくなります。
ITPでは、血小板が末梢で破壊されていますので、骨髄からどんどん若い血小板が産生されます。それで、MPVは大きい訳です。

一方、MPVが小さくなる疾患としては、再生不良性貧血が代表的です。この疾患では、骨髄からの血小板産生が低下しています。そのため流血中の血小板は長い経過をとっていることになります。血小板は小さく、MPVは小さくなる訳です。



PDWは、血小板の大きさの分布幅を反映しています。小さい血小板から大きい血小板まで広く分布していますと、PDWは大きくなります。通常、MPVが大きいとPDWも大きくなります。たとえば、ITPでは、MPVは大きいですが、PDWも大きくなります。

一方、PDWが小さくなる疾患としては、再生不良性貧血が代表的です。血小板産生が低下しているため、MPVが小さい血小板ばかりになります。そのためPDWも小さくなります。


このように、MPVとPDWは、正の相関をすることが多いです。


なお、私の個人的な印象ですが、MPVよりもPDWの方が鋭敏に変動しやすいように思っています。



MPV、PDW:大学病院のブログをリンクしました。

巨大血小板:同上。



<特発性血小板減少性紫斑病のリンク集>

【特発性血小板減少性紫斑病】最も多い血液の病気

【特発性血小板減少性紫斑病】除菌療法(ピロリ菌)

【特発性血小板減少性紫斑病】患者様が治療法を知る時代

【MPV:血小板マーカー】平均血小板容積、血算

【血小板、MPV、PDW】血液検査

【巨大血小板】Bernard-Soulier症候群、ITPなど





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血栓止血の臨床(研修医のために):学会お役立ち情報

日本血栓止血学会が、

血栓止血の臨床ー研修医のためにーを発信しています。

学会員でなくても、パズワード不要で、アクセスできます。研修医のためにと書かれていますが、コメディカルの方や、一般の方にご覧いただいても有用な情報が満載です。

出血傾向の鑑別、紫斑、術前検査としての凝血学的検査、血友病、von Willebrand病、後天性血友病・後天性von Willebrand病、ビタミンK欠乏症、脳血管障害、心疾患、静脈血栓塞栓症(DVT、肺塞栓)、頸動脈エコー、下肢静脈エコー、末梢動脈疾患、抗血小板療法、経口抗凝固薬の適正使用、ヘパリン類、ヘパリン起因性血小板減少症(HIT)、特発性血小板減少性紫斑病(ITP)、本態性血小板血症、HPS、抗リン脂質抗体症候群の診断、播種性血管内凝固症候群(DIC)、血栓性血小板減少性紫斑病、TMA、HELLP症候群などなど、有用な情報が多数あります。


以下のサイトも分かり易い記事をアップしていますので、リンクしておきたいと思います。
血液・呼吸器内科のお役立ち情報



なお、下記は、厚生労働省HPへのリンクですが、
患者様用に、お薬の副作用について分かりやすい記事があります。
これも、重宝なサイトです。

重篤副作用疾患別対応マニュアル(患者様用 & 医療関係者用)



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特発性血小板減少性紫斑病(ITP)の治療:抗リン脂質抗体症候群

特発性血小板減少性紫斑病(idiopathic thrombocytopenic purpura:ITP)は、血小板数が低下する病気の一つです。自分の血小板に対して自己抗体ができてしまって、血小板が破壊される病気です。

ITPでは、血小板数が低下しますが、その低下の程度はさまざまです。

血小板数の正常値は、15〜40万/μLくらいですので、たとえば血小板数2〜3万/μLというのはかなり低いことになります。しかし、血小板数2〜3万/μLくらいあれば通常の生活では出血をすることはあまりありません。ですから、この病気は早期診断をしても、かならずしも早期治療はいたしません。経過をみるだけのことも多々あります。

さてITPの治療ですが、以下があります。

1) 除菌療法:
ピロリ菌という胃に住み着いている菌を殺す治療です。ピロリ菌陽性かどうかは、胃カメラ、呼気法、血液検査などの方法で明らかにできます。陽性であれば是非こころみるべき治療です。抗生剤2種類と胃薬1種類(たとえば、タケプロン、サワシリン、クラリスなど)を、1週間内服いたします。副作用はほとんどありません。約50%の方で、血小板数が回復します。

2) ステロイド療法(プレドニゾロンなど):
副作用が多い治療法ですので、できることなら行いたくない治療です。しかし、血小板数がだんだん下がってきて、除菌療法が無効であった場合には行わざるをえません。血小板1万/μLを切りそうであれば、やはり行った方が良いと思います。

3) 脾臓を手術で摘出する(摘脾術):
除菌療法やステロイド療法が無効であった場合に考慮します。この病気は血小板が脾臓で壊れますので、その脾臓を除去して、血小板が壊れないようにしようという考え方です。

4) 免疫グロブリン大量療法:
通常は脾臓を手術で摘出する(摘脾術の)1週間前から点滴で投与します。ただし、効果は一時的です(ですから、脾臓摘出術とペアで考慮する治療です)。

5) その他:その他の免疫抑制療法など。

なお、1)〜5)ともに、効果は20〜50%くらいです。難病指定疾患になっており医療費の援助がうけられます。主治医または病院事務でご相談ください。

難病指定疾患ですので、血液内科をしっかり標榜している大学病院などの大病院で治療されることをお勧めいたします。


特発性血小板減少性紫斑病(リンク集)


この病気では、抗リン脂質抗体症候群の合併も少なくありません。この点も、前もってしっかりチェックしておいた方が良いです。
抗リン脂質抗体症候群(リンク集)

抗リン脂質抗体症候群(図解)


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エコノミークラス症候群:深部静脈血栓症&肺塞栓と冬眠動物

エコノミークラス症候群とは:

参考:深部静脈血栓症/肺塞栓(エコノミークラス症候群)

飛行機のエコノミークラスのような狭い環境にいると、あし(下肢)を動かさなくなるために、下肢の筋肉ポンプが働かなくなり、静脈血はよどみます。

そうしますと、下肢の静脈に血の固まり(血栓)ができてしまいます。これを、深部静脈血栓症(DVT)と言っています。深部静脈血栓症の血栓の一部がはがれて、血流にのって肺動脈に閉塞しますと、肺梗塞(正確には肺塞栓:PE)です。肺塞栓は命とりになることもある恐い病気です。

実は、エコノミークラスのみならず、ビジネスクラスにのっても発症することがあるようで、エコノミークラス症候群という表現は適切ではないという指摘もあります。
ロングフライト血栓症という用語が使用されることもあります。

また、地震災害時の車中泊でもエコノミークラス症候群を発症しますので、車中泊はしないようにとの啓蒙がなされています。

冬が去り、暖かい季節を迎えようとしています。
熊などの冬眠動物も、もう眠りから覚めているのでしょうか?

管理人が以前から疑問に感じていることがあります。

なぜ、何ヶ月も狭いところで動かないで寝ている冬眠動物が、エコノミークラス症候群にならないのかと。。。

春の訪れとともに、熊が洞穴からはい出し、そのとたん次々と熊がエコノミークラス症候群で突然死したというニュース報道は聞いたことがありません。

私は次のように考えています。

冬眠中は、熊は動かないですが、低温状態となるでしょう。
血栓(特にエコノミークラス症候群のような静脈血栓)ができるためには、凝固反応が進む必要があるのですが、この凝固の反応は酵素反応です。この酵素反応は37℃では進行しますが、低温になりますと著しく反応速度が著しく低下します。だから、血栓ができないのではないでしょうか。「低温状態」をキーワードとして考えています。

ただし、反論も予想されます。凝固を抑える反応(凝固阻止反応)もあるのですが、この反応も酵素です。低温だと凝固阻止反応も低下してしまうのではないかという指摘です。

しかし、さらにこれに対する反論を管理人は考えています。ほ乳類のからだは、凝固阻止反応よりも、凝固を進める方が優位になっていて、低温により、凝固も凝固阻止反応もおさえられると、凝固を進める方の抑制が強くでるのではないかと思っています。

なぞは深まるばかりです。


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