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血栓止血の臨床ー研修医のためにー


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  • 2017.04.20 Thursday
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  • 21:25
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コメント
こんにちは。
私は抗リン、と判明してから8年ほど経ちます。
3年前に病んで初めての子供となる第3子を産みました。流産の経験がなかったのでアスピリンのみ服用して、無事に出産しました。

大変だったのはその時くらい。
普段は月8回程度の片頭痛に悩まされる、といった感じです。

他の抗リンの方々と比べると、大したこともなく日々を過ごしております。

最近は通院していた大学病院に行くことも止めてしまいました。
検査も3年ほどしていません。
このまま、なにもせずに過ごしていても問題はないのでしょうか?

ここ1か月ほど、左右対称ではないのですが指関節の痛みがあり、不安です。
自律神経も病んでいます。
こんな、「不安」と言うだけで診察を受けに行くのも失礼かなあと悩む日々です…

長々とわかりにくい文章で申し訳ありません。

  • さんご
  • 2008/12/27 12:20 AM
さんごさん、この度はご訪問ありがとうございます。

抗リン脂質抗体症候群は、女性の方の場合には流産(不育症)をきっかけに診断されることが多々あります。

流産以外では、男女共通して脳梗塞、深部静脈血栓症、肺塞栓などの血栓症が多いです。ただしその他、全身ほとんど全ての血管で血栓症がありえます。

さて、この度は無事出産おめでとうございます。

今後の方針ですが、やはり今現在の抗リン脂質抗体症候群の状態についてチェックされる方が良いです。
血液検査に加えて、少なくとも脳MRI、下肢静脈エコーくらいは施行して、脳梗塞や深部静脈血栓症がないかどうかチェックしておきたいところです。

万一血栓症が発見された場合は、抗血栓療法(血液さらさらの治療)を行うべきと考えられます。この病気では、身に覚えがなくても脳MRIを施行したら脳梗塞がみつかるというようなことは少なくありません。

全身の検査を行った結果、結局何の血栓症も見つからなかった場合にどうするかですが、おそらく専門家の間でも意見が分かれるのではないかと思います。一概にこうとは言えませんが、私自身は抗血栓療法を考慮することが多いです。

「不安と言うだけで診察を受けに行くのも失礼」ということは、全くありません。そのような不安を払拭してさしあげるのも私たちの重要な仕事と思っています。

以上、お答えになっているでしょうか?

  • あーちゃん
  • 2008/12/27 2:48 PM
丁寧なお返事、ありがとうございます。

今まで行っていた病院では神経内科にて見ていただいていたのですが、病院は変えないほうがよいのでしょうか?

実は主治医には定期的に他所の医院で診ていただいていますが、片頭痛の薬をもらうために行っているような状態です。

今はイミグランの点鼻薬を月に5回くらい使用して、軽い痛みならロキソニンで我慢しています。

片頭痛以外はリウマチを心配されているようですが、血栓症などについては治療はしないようです。

たまに、違う病院に行ってみようかと思うのですが…

なかなか抗リンの専門医、という方はいらっしゃらないのでしょうか?






  • さんご
  • 2008/12/27 4:23 PM
一般論でもありますが、主治医に無断で病院を変更するのはあまり望ましくありません。やはり主治医と相談の上、紹介状をもって他の病院に受診するのが理想です。

抗リン脂質抗体症候群は、膠原病内科または血液内科が診療にあたっていることが多いと思います。インターネットなどで、あらかじめ抗リン脂質抗体症候群の診療に慣れている医師がいるかどうかを調べてから受診先を考えるのも一法だと思います。
  • あーちゃん
  • 2008/12/27 4:53 PM
再訪問が遅くなりまして申し訳ありません。

膠原病内科、ですね。
今は神経内科の先生なのです。
最初が片頭痛だったからなのでしょうか…

とにかく、年が明けたらまた診察に行ってきます。

ありがとうございました!!
  • さんご
  • 2008/12/30 12:38 AM
2008年8月に第2子を出産後、脳静脈洞血栓症となりました。2ヶ月ほどワーファリンを飲み、3ヶ月ほど抗てんかん薬を飲んでいました。今は経過観察中です。薬は飲んでいません。

2005年には、2回流産をしました。

血液凝固の関係や、染色体異常(流産のときはそういわれました)などと別々の話だと思っていましたが、こちらのページを拝見して、私も調べてみた方がいいのかなぁ・・・と、心配になりコメントさせていただきました。

現在はほぼ普通に生活ができていますが、
たまに、めまい、息苦しさ、左半身(手足)の感覚が何か違うと感じるときがあります。
(けれど、見ると正常に動いているから、気のせいなんでしょうかね)

脳外科にずっとお世話になっており、血液の中については・・・凝固能を見るくらいなんですが、血液内科にも一度見ていただいた方がいいでしょうか?
  • ぷりん
  • 2009/02/28 11:52 PM
ぷりんさん、この度はご訪問ありがとうございます。

脳静脈洞血栓症、2回の流産と言った経緯から、抗リン脂質抗体症候群を強く疑いますが、ループスアンチコアグラントや抗カルジオリピン抗体の結果は如何だったでしょうか。

抗リン脂質抗体症候群の診断に関しましては、膠原病内科または、血液内科(ただし血液内科でも、抗リン脂質抗体症候群に詳しい医師がいるかどうか確認が必要です)にコンサルトするのが良いです。

血栓症は再発しやすいのが特徴です。
是非、今のうちに、抗リン脂質抗体症候群かどうか、はっきりさせておきましょう。

  • あーちゃん
  • 2009/03/01 8:12 PM
初めてコメントさせて頂きます。
相談させて下さい。よろしくお願いします。

去年の9月に流産(妊娠10日目)してから全身に発疹と痒み・痛み、
手足と顔の腫れ、関節痛があります。
2月に人間ドックを受診した結果、胸腺腫が見つかり、
一週間後の摘出手術に向けて入院中です。

皮膚科医から発疹は蕁麻疹で、原因はわからない。
蕁麻疹とは9割方そういうものと言われています。
膠原病科医からは血液検査で異常値が無いので、手術は予定通り行ってよいと言われています。

私が抗リン脂質抗体症候群ではないかと尋ねたところ、
ループスアンチコアグラント検査で陰性だったから大丈夫と言われました。
しかし検査内容がdRVVTだけだったのか、
高感度のAPTTまたはカオリン凝固時間の混合試験も行ったのか尋ねようと、
あーちゃんさんのブログを印刷した紙を出したところ、
インターネットの情報はデタラメが多いからあまり信用しないように、
と言われ、読んで頂けませんでした。

そこで質問なのですが、検査内容がdRVVTだけだった場合、
多くのループスアンチコアグラント陽性症例を見逃してしまう、
という論文なり学術書なり、医師が読む気になる資料があれば
教えて下さい。
またこのままでは不安を抱えたまま手術に突入してしまいそう
なのですが、蕁麻疹=原因不明だから
気にしなくてよいのでしょうか?
私は蕁麻疹の原因が手術に影響しないか心配です。

以上、よろしくお願いします。
  • なーちゃん
  • 2009/05/26 5:05 PM
なーちゃん、この度はご訪問ありがとうございます。

蕁麻疹は、内科でもよくご相談をうけますが、確かに原因を究明できないことも多いです。

さて、抗リン脂質抗体症候群かも知れないとご心配されているということですが、その理由は何でしょうか? 流産でしょうか。確かに、この病気は習慣性流産の原因のひとつになりますが、流産(妊娠10日目)1回のみでは、あまり積極的にこの病気を疑うことはないと思います。

また、抗リン脂質抗体症候群の皮膚所見で、蕁麻疹が出やすいということもありません。網状皮斑は抗リン脂質抗体症候群でみられることがありますが。。。。

抗リン脂質抗体症候群関連の検査としましては、保険収載されたものには以下があります。
1) 抗カルジオリピン抗体、抗カルジオリピン-β2GPI複合体
2) ループスアンチコアグラント

ご指摘のとおり、dRVVTのみで診断しようとしますと多くのループスアンチコアグラント陽性者を見逃すでしょう。このことに関する論文は、たとえば、日本臨床検査医学会雑誌にもあります。日本語の論文ですが、以下の抄録は英語です。臨床病理. 2006 Sep; 54(9): 903-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17063871?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum

以上、分かる範囲内で書かせていただきました。
多少なりともご参考になれば良いのですが。。。
  • あーちゃん
  • 2009/05/27 9:43 AM
あーちゃん様、回答ありがとうございました。質問させて頂いた後、金沢大学の論文?で抗リン脂質抗体症候群関連の検査方法について問題点を解説した資料を見つけたので取り寄せているところです。あーちゃん様が教えて下さった論文も読んでよく調べてみます。ありがとうございました。
  • なーちゃん
  • 2009/05/27 10:35 PM
先ほどコメントしましたが反映されてないようなので再度書き込み致します(重複していたらすいません)

はじめまして

現在不妊治療をしております。先日、不育症の検査をしたところTAT複合体の値が60とでました。その他に高い値はPICテスト0.9、NK細胞活性48です。

病院では子宮内膜症、腺筋症があるためでは?4月まで3ヶ月間ディナゲストで内膜症の治療をしたためかも?といわれましたがよくわからないようです。

子宮内膜症でTATの値が高くなることはあるのでしょうか?

ご回答よろしくお願いいたします。
  • デイジー
  • 2009/08/06 1:04 AM
デイジーさん、この度はご訪問ありがとうございます。

トロンビン-アンチトロンビン複合体(TAT)の正常値は、3〜4ng/mL以下です。
TATは凝固活性化のマーカーです。この値が高いほど血栓ができやすい、あるいは既にできているということを意味します。

TATが上昇する代表的疾患として、播種性血管内凝固症候群(DIC)、深部静脈血栓症(DVT)、肺塞栓(PE)などがあります。

さて、TAT 60ng/mLというのは著増レベルです。子宮内膜症や腺筋症でここまで上昇することが考えられません。ただし、TATの異常高値を見た場合に注意することがあります。採血手技や検体処理過程でTATが誤って高値になってしまうことがあるのです。

TATと関連のある血液検査に、FDPやDダイマーがあります。
もしもFDPやDダイマーが全く正常で、TAT 60ng/mLであったとしますと、ますますエラーの可能性が高くなります。

まず行うことは、TATの再検です。できれば、FDPやDダイマーも合わせてチェックしたいところです。

結果が出る前から断定的なことを言う訳にはいきませんが、再検すればTATは正常化または正常値に近付いているような予感がいたします。

TATは優れたマーカーなのですが、採血困難者などでエラーで異常高値となってしまう点が難点です。

以上、分かる範囲内で書かせていただきました。

お答えになっているでしょうか。
  • あーちゃん
  • 2009/08/06 10:15 AM
早々のご回答ありがとうございます。

明日にでも病院にいき再検査をお願いしようと思います。
エラーかもしれないとのことで少々安心もいたしました。

ありがとうございました。
また何かありましたら書き込みさせていただきます。
  • デイジー
  • 2009/08/06 11:30 AM
はじめまして。
抗リン脂質抗体症候群について調べてもなかなか良いサイトに出会えず困っていました・・。少しでも教えていただければ幸いです。

私は第1子妊娠時
抗CLβ2GPI抗体 5.7
抗カルジオリピン抗体(IgG) 検査項目になし
でした。
子どもはサイレイトウの服用のみで出産しました(未熟児でした)


出産後の検査では
抗CLβ2GPI抗体 2.3
抗カルジオリピン抗体(IgG) 38.0


さらにその半年後の検査で
抗CLβ2GPI抗体 3.2
抗カルジオリピン抗体(IgG) 40


その後第2子を妊娠し、その際は
抗CLβ2GPI抗体 検査項目になし
抗カルジオリピン抗体(IgG) 53
でした。
子どもはサイレイトウとバファリンを服用し、出産。体重も標準でした。

現在出産後8ヶ月になりますが、今特になにも治療をしておりません。
特に病気の自覚症状はありませんが、新たに内科にかかり、治療(予防?)をしたほうが良いのでしょうか?

相談できるところもなく、困っています・・。
お忙しいとは思いますが、ご回答いただけると助かります。
  • ちゅんた
  • 2009/09/01 4:01 PM
ちゅんたさんへ
以下の記事で回答させていただいていますので、ご覧いただけるでしょうか。
http://aachan1219.jugem.jp/?eid=4154
  • あーちゃん
  • 2009/09/01 4:10 PM
ご回答ありがとうございます。
表記のページは事前に読ませていただいておりました。
しかし、私には現在何の症状もでておりません。
そして、血栓の有無については調べておりません。
以前かかった膠原病内科で、症状が出るまではすることがありません、と言われたためです。(定期的に抗体値を調べると良いとは言われました)
その病院は私が住む県ではかなり大きな大学病院で、膠原病にも力を入れており、SLEなどもよく見ています。

その病院は引越しで遠くなってしまったため、今後は近くの総合病院にかかる予定ですが、抗体値の検査以外にMRIや予防投薬などをお願いしたほうが良いのでしょうか?

また、その際抗体値の検査のみでよいといわれたら、転院を考えるべきでしょうか?

申し訳ありませんが、再度ご回答いただけると幸いです。
  • ちゅんた
  • 2009/09/02 5:51 PM
ちゅんたさんへ

前回の回答の繰り返しになってすいませんが、今回、バファリン(アスピリン)、柴苓湯を内服されていない理由を、主治医に確認されると良いと思います。何か特別な理由があるのかも知れません。

現在何の症状もないというのはとても良いことです。ただし、血栓症も、流産も直前まで何の症状もありませんので、症状がないから安心とは言い切れないのが正直なところです。

実際、バファリン(アスピリン)、柴苓湯を内服されていた時も、症状があったから内服していたという訳ではないと思います。症状が出ないように内服されていたのではないでしょうか。

私はちゅんたさんの全ての病態を把握している訳ではないと思いますので、まずは、主治医にご自分の疑問点を質問されるのが良いのではないかと思います。

回答になっていますでしょうか。
  • あーちゃん
  • 2009/09/02 6:48 PM
早速のご回答ありがとうございます。
そうですね、主治医に聞けるといいのですが、引越しにより病院がかなり遠くなってしまいました。
そもそも、主治医といいましても妊娠前にかかったきり、妊娠中は産婦人科でみてもらっていたので、2年近くかかっておりません。
現在は主治医といえる先生がいない状態です。

膠原病専門の先生に治療は必要ないといわれたので、そんなものかと思っていましたが、こちらのサイトを見て心配になったしだいです。
特に何の症状もない状態でMRIを希望するのもおかしなことなのかな、とも思いまして・・。
自分がどういう状態なのか、自分でも良く分かっていないのでどうしたらいいのかと。

でも、症状が出たときには遅いかもしれませんね。
改めて近くの総合病院に行ってみようと思います。

ありがとうございました。

  • ちゅんた
  • 2009/09/02 8:51 PM

 抗リン関係を検索して、こちらにたどりつきました。

 先月、4回目の流産をしました。
1人出産をしていますので、今まで不育ということを考えておりませんでした。

 出産した子供も、胎内発育不全で低体重で産まれてきており、医師からは『何かしら問題があるかもしれないので、不育検査を』と言われました。
ですが、その病院が公立だったもので、検査が出来ないそうです。
今後、妊娠を希望しておりませんので、不育治療をしていく事はありません
しかし、抗リンなどを考えると、検査だけは受けたいと思いました。
そこで、検査を受けるとしたら、何科にかかればいいのでしょうか?? 普通の内科でも受けられるものですか??
  • ゆうまま
  • 2010/02/17 9:50 PM
ゆうままさん、この度はご訪問いただきありがとうございます。

書かれていますように、不育治療をしない場合でも、今後の血栓症の予防治療をした方が良い場合がありますので、検査は是非されることをお勧めいたします。

抗リン脂質抗体症候群(APS)は、比較的新しい疾患概念です。実際、管理人が医学生だったころは習っていない疾患です。

そのため、病院によってこの疾患に対する熱意度に差があるかも知れません。

総合病院、大学病院などであれば、膠原病内科または血液内科が受診科になります。ただし、あらかじめインターネットなどで、受診しようとする病院が抗リン脂質抗体症候群の診療に熱心かどうか調べてから受診されると良いと思います。

以上、分かる範囲内で書かせていただきましたが、回答になっていますでしょうか。
  • あーちゃん
  • 2010/02/18 10:59 AM

 回答ありがとうございます

 産婦人科の方では、紹介していただけるのが、不育専門や遺伝子外来と言われました。
他はご自分で探してくださいと。

紹介状がないですが、受け付けてくれる病院を探したいと思います。
その際『習慣流産でAPSの検査を希望しています』ということを、伝えればいいのでしょうか??
 
 あと、気になっている事がありまして・・・

 以前から、頭痛で市販薬(バファリンやセデスなど)を服用しなければ、辛い状態になることが、度々あります。
何度か、目の前が真っ暗になり、見えなくなる事もありました
これは、何かの症状が出ているのでしょうか??

足のふくらはぎの少し上のところが、お風呂に入ったり、動いたりした後、激痛が走ります。
よくみると、おでき?!のような固いモノがあり、その周辺に痛みがあります。
これも、何かあるのでしょうか??


 何度も、申し訳ありません。

  • ゆうまま
  • 2010/02/18 8:31 PM
ゆうままさん、ご質問ありがとうございます。

「不育専門や遺伝子外来」というのは、産婦人科のお立場で言われたのかも知れませんね。

不育症治療ではなく、内科的な抗リン脂質抗体症候群の検査とは、若干意味合いが違うように感じます。

大学病院は最近紹介状がないと受診できないところが多くなっているのではないかと思います。紹介状なしでも受診可能な総合病院で、かつ抗リン脂質抗体症候群の診療経験のある病院が良いのではないかと思います。

その病院で、「抗リン脂質抗体症候群の検査を受けたい」と言われればいいです。

どこの病院が良いか見当がつかない場合には、YahooやGoogleで、以下の検索をするという方法もあります。○○は、ゆうままさんが住んでおられる県名です。
「抗リン脂質抗体症候群 ○○県 病院 血液内科」または
「抗リン脂質抗体症候群 ○○県 病院 膠原病内科」

「目の前が真っ暗になり、見えなくなる事」は放置されない方が良いです。黒内部障の可能性もあります。同様に総合病院で主治医に相談ください。必要に応じて、眼科など他科を院内紹介してもらえると思います。

「おでき?」に関しては実際に拝見しませんとよくわかりませんので、コメントは控えさせていただきたいと思います。

いずれにいたしましても、ゆうままさんの相談でのってもらえる内科主治医をつくられることをお薦めいたします。

回答になっていますでしょうか。
  • あーちゃん
  • 2010/02/19 5:18 PM

 ありがとうございます。

 Googleで検索をしてみました。
 東京なので、病院の数はあるような感じでした。
 ほとんど大学病院で、紹介状がなければ、別に自費負担がありますが、見ていただけるようです。

 今回お世話になった産婦人科の総合病院にも、膠原病内科がありました。
週明けにも、確認してみたいと思います。
  • ゆうまま
  • 2010/02/19 10:04 PM
坑リン質抗体症候群として現在治療を受けている52歳の男です。
眼球近くの毛細血管に血栓ができて視神経症を起こし、中心視野欠損(白い光が渦状に動いている玉があり、まぶたを閉じても消えません)
ステロイドの経口投与による治療を受けていますが、ステロイド治療にずっと不安を持ち続けています。
昨年6月に毎月計っていた抗体の値が、11前後から21まで上がったので、5mlから12mlにステロイドを増量され、今年に入ってまた11程度に抗体が減少し安定したので、ステロイドを少しずつ減らし始めたのですが、4月から主治医が代って「ステロイドは投与量を変動させるものではないと、投与量を減らすことに否定的で、不安が付きまとっています。
本当にステロイドを減らせないのでしょうか・・・
  • ロン
  • 2011/05/26 5:21 AM
ロンさん、この度はご訪問ありがとうございます。

坑リン脂質抗体症候群のみであれば、ステロイド治療は行ないません。その他に、膠原病(全身性エリテマトーデスなど多くの膠原病があります)など、ステロイドが必要な疾患を合併しておられるのではないでしょうか。

「眼球近くの毛細血管に血栓ができて」ですが、病名はどう聞いておられるでしょうか。網膜中心(または分枝)動脈閉塞症、網膜中心(または分枝)静脈閉塞症のいずれかでしょうか?

抗血栓療法(いわゆる血液さらさらの治療)は何を行なっておられるでしょうか。もし、支障ないようでしたら、現在内服中の全てのお薬を教えていただけるでしょうか。

「抗体の値が、11前後から21まで上がったので」ですが、抗体はいろんな抗体があります。何の抗体か分かりますでしょうか。
抗カルジオリピン抗体でしょうか。
もし、抗カルジオリピン抗体で間違いなければ、このレベルでステロイドの量を変動させるというのは、ちょっと違和感を感じます。抗カルジオリピン抗体ではなく、その他の検査でしょうか?

「5mlから12mlにステロイドを増量され」ですが、プレドニンであれば、単位は、mlではなくmgです。

「本当にステロイドを減らせないのでしょうか」
繰り返しになってしまいますが、坑リン脂質抗体症候群のみであれば、ステロイドを使用しませんので、他の合併症があるのではないでしょうか。

もし追加で情報をいただける場合には、またコメントさせていただけるかも知れません。

この度は、ご訪問ありがとうございました。
  • あーちゃん
  • 2011/05/26 10:04 AM
丁寧な回答ありがとうございます。
質問の内容が不十分で失礼しました。

最初は、中心視野が白く抜け落ち、目を閉じても中心に光の玉が残り続けるため、眼科に行って診察してもらったところ、目に異常が見つからず、最後に血液の全項目検査で、カルジオリピン抗体が基準値以上あったため、○○大学病院眼科を紹介され、入院。MRI検査で、視神経症と診断されパルス療法を行われました。その間、膠原病科をあわせて受診することになり、そこで初めてステロイド(プレドニン5mg)の処方が始まりました。
他には血液の流れをよくする薬(バイアスピリン・リバロ錠・カリクロモン錠、イコサペント酸エチル粒状カプセルと拡張期血圧が高くなったためプロブレス錠とアニスタジン錠)を飲んでいます。

現在、視力障害3級です。
  • ロン
  • 2011/05/31 8:21 AM
追伸です。○○大学病院への約2年で、その後は、独行病院の特殊外来膠原病科に今日まで通院しています。その間、脳のMRI検査などの血栓の検査はしていません。
視神経症以外の病気はありませんが、プレドニンを始めて、高血圧になりました。
また、ここ1ヵ月半ほどずっと左手首から薬指・小指がしびれています。 またここ2週間ほど左ひざに痛みが走ることが起こっています。

以上追記させて頂きました
  • ロン
  • 2011/05/31 8:34 AM
ロンさん、コメントありがとうございます。

抗カルジオリピン抗体が上昇していたということで、理解いたしました。また、結局膠原病はなかったということでよろしいでしょうか。

これと関連した検査で、抗カルジオリピン−β2GPI複合体は如何だったでしょうか。こちらの方がより血栓傾向と関係が深いです。

なお、抗カルジオリピン抗体のレベルで、ステロイドを増減することはありませんし、抗カルジオリピン抗体が異常値だからといって、ステロイドを処方することはありません。

視神経症の詳細が分からないところですが、視神経症に対してステロイドが処方されたものと推測します。

バイアスピリン(アスピリンも同じ)は、抗リン脂質抗体症候群に良く用いられます。ご指摘の通り、血栓症発症を予防するお薬です。

カリクロモン錠、イコサペント酸エチル粒状カプセルは、マイルドなお薬です。私は、処方したことがありません。

検査ですが、抗リン脂質抗体症候群で間違いなければ、脳MRI、下肢静脈エコー、心エコーくらいはしておきたいところではありますが、必須というわけではありません。

「左手首から薬指・小指がしびれています」は、拝診してみませんと良くわからないところです。
「左ひざに痛みが走る」に関しては、整形外科に院内紹介していただくと良いのではないかと思います。

ステロイドに関しましては、内科ではなく眼科的に必要と判断されているものと推測いたします。内科、眼科の両方の科で、ステロイドに関する見解を聞いてみられては如何でしょうか。ずばり、何故ステロイドが必要なのですか、ステロイドを中止するとどうなりますか、と両方の科で質問されては如何でしょうか。

以上、分かる範囲内で書かせていただきました。
  • あーちゃん
  • 2011/05/31 8:50 AM
早速の丁寧なお返事ありがとうございます。
4月まで診て頂いていた先生は、カルジオリピンの数値が減れば、プレドニンを減らそうといっておられたのですが、転勤になってしまって、その後は上司の先生が担当され、ステロイドは減らさない。私の意見に従えないなら担当できないと言われて、相当な不安を抱えながら通院しているしだいです。
抗カルジオリピン−β2GPI複合体はわかりません。
その検査はしていません。
血液検査で坑カルジオリピン抗体(IgG)が、2月の時点で10でした。
また、脳MRI、下肢静脈エコー、心エコー
については、3年前に心エコーを検査し、心筋の動きが悪いと九大病院をを紹介され、心エコーの検査を受けました。昨年は、動きが悪いことは消えていました。
脳MRI、下肢静脈エコーの検査の話はなにもされていないので、一度も受けていません。
やはり、今の先生では不安になります。
診察曜日を変えて、ほかの先生に診てもらいます。

このブログで、先生にはとても勇気付けられました。

ありがとうございました。
  • ロン
  • 2011/06/01 11:22 PM
初めてご質問させていただきます。長文になりますが宜しくお願いいたします。

42歳女性、二人目出産希望ですが最近三度目の流産が確定してしまいました。

36歳で一人目を何の問題もなく自然妊娠し出産。その後なかなか授からず、40歳で自然妊娠するも心拍が確認できずに9週頃に手術。その流産から1年8ヶ月後に自然妊娠し、6週で心拍が確認されたが、その後心拍が消え9週くらいで手術。そして今回半年後に自然妊娠したが、心拍が確認できず8週で流産が確定してしまいました。

2回目の流産後、検査をし、抗カルジオ抗体IgGが22 と出ました。それ以外(ループスアンチコアグ、抗カルジオ抗体IgM、抗カルジオβ2GP1など)は基準値以内でした。

そのため小児用バファリンを服用しながら3回目の妊娠に備え、無事妊娠したのですが、かなり初期での流産で、医師からは「おそらく染色体異常が原因」といわれました。

質問は、この数値で妊娠に限らず健康上問題がないか、ということです。妊娠するために5ヶ月間、高温期途中から小児用バファリンを服用しましたが、流産確定後は何も飲んでいません。実は気になる点が他にいくつかあります。

・健康診断で「血沈」の数値が高値に出たことがある(08年血沈:16 、10年血沈27 白血球:9400 12年血沈:25 白血球:5500、09年11年は検査せず)
・1年前と半年前に右目の同じ箇所が内出血(眼科で検査し、毛細血管がきれたとのこと)
・左手の中指の爪を強く押すと痛い、10年以上前から寒い時にはこの左手中指の爪が痛くなる
・頭痛の経験はほとんど無し(過去に数回程度)
・血圧は低い(上で100前後)

こんな状態ですが、他に自覚症状もないので内科を受診したことはありません。どうしたらよいものか迷っています。
ご回答どうぞ宜しくお願いいたします。
  • もこ
  • 2012/11/23 12:48 PM
もこさん、この度はご訪問ありがとうございます。

「抗カルジオリピン抗体IgGが22」
このデータは再現性がありますでしょうか。
3ヶ月以上あけて再検して、やはり上昇していることを確認する必要があります。

抗カルジオリピン-β2GP1複合体は陰性だったのですね。
抗カルジオリピン抗体が陽性であっても、抗カルジオリピン-β2GP1複合体が陰性の場合は、病勢はあまりないことが多い印象をもっています。

典型的な抗リン脂質抗体症候群の場合は、妊娠の問題とは別に、内科的な血栓症予防目的に、抗血栓療法をする場合があります。
その判断のためには、少なくとも脳MRI、下肢静脈エコー検査はして、血栓があるかどうか確認しておきたいところです。もし、どこにも血栓症がなければ、抗カルジオリピン抗体IgGが22のみであれば、経過観察のみで良いように感じます(定期的に検査は行いますが)。
ただし、血栓症ある場合は、方針が変わります。

「血沈の数値が高値に出たことがある」
血沈はいろんな病状で亢進します。
感染症が多いと思いますが、その他にも多くの疾患で亢進します。
貧血で亢進することもあります。
CRPは如何でしょうか。

「右目の同じ箇所が内出血(眼科で検査し、毛細血管がきれたとのこと)」
病名は何でしょうか?

「左手の中指の爪を強く押すと痛い」
すいません、これは良くわかりません。皮膚科受診されましたでしょうか。

「血圧は低い(上で100前後)」
特に問題ありません。

以上、分かる範囲内で書かせていただきました。
  • あーちゃん
  • 2012/11/24 9:06 PM
丁寧なお返事ありがとうございます。

抗カルジオリピン抗体IgGは検査をしてから7ヶ月あいておりますので、再度検査をしてみたいと思います。その結果、再現性がないようであれば、脳MRI、下肢静脈エコーなどの検査は必要ないでしょうか。
実は一人目妊娠中に足に静脈溜ができ(足のスネのあたり、青あざの様)、産後もそのまま残っています。外見のほかは特に症状はありません。私の母や祖母が足に静脈溜があり(ふくらはぎに、かなりでこぼこした物があります)、家系かなと思っておりました。もしかしたら血栓症の可能性があるのでしょうか。。。血圧も低いし、頭痛もほとんどないので脳梗塞などの心配はないと思っていたのですが。。

血沈については、他に何を調べたらよいのか、このままにして良いのか、ずっと心配なっておりました。
CRPは2010年の検査の際、0.0 となっており、特に異常のマークはありませんでした。08年と12年の際は検査項目になかったようです。一度内科を受診した方が良いでしょうか。

目の内出血の際は特に病名を聞いていません。ただ「多い人は月に何回も切れて出血する」らしく、よくあることなので心配ない、とのことでした。検査もしていただきましたが問題なかったようです。確かに友人にも何人か同じ症状の人がいたので気にしていなかったのですが、もしかしたら血栓症と関係があるかもしれないと思い質問させていただきました。

指のことは、見た目には異常はなく、数年前に整形外科を受診し、レントゲンをとってもらいましたが、異常は見られなかったのです。今回また血栓症との関わりがないかと思い、質問させていただきました。










  • もこ
  • 2012/11/27 7:54 PM
もこさん、コメントありがとうございます。

「抗カルジオリピン抗体IgGは検査をしてから7ヶ月あいておりますので、再度検査をしてみたいと思います。その結果、再現性がないようであれば、脳MRI、下肢静脈エコーなどの検査は必要ないでしょうか」
再検して抗カルジオリピン抗体が陰性であれば、必ずしも脳MRI、下肢静脈エコーをする必要はありませんが、行ってももちろん良いです(本来であれば健康診断的にしても良い検査です)。

「一人目妊娠中に足に静脈瘤ができ」
静脈瘤(血栓性静脈炎をおこすこともあります)と、深部静脈血栓症は違う病気です(血栓症として怖いのは後者です)。
静脈瘤のみであれば、これは血栓症とは無関係です。

なお、深部静脈血栓症であった場合は肺塞栓をおこすことがありますので注意が必要ですが(いわゆるエコノミークラス症候群)、深部静脈血栓症から脳梗塞をきたすことは原則ありません。

「CRPは2010年の検査の際、0.0」
はい、正常です。書かれていたような軽度の血沈の亢進のみで、他に異常所見がなかったのであれば、必ずしも内科受診は必要ないかもしれませんが、受診されて相談されてももちろんOKです。

「多い人は月に何回も切れて出血する」
専門外で知りませんでした。本当なのかと疑いたくなってしまいますが。。。

以上、分かる範囲内で書かせていただきました。
  • あーちゃん
  • 2012/11/27 9:34 PM
早速のお返事、ありがとうございます。

ずっとモヤモヤしていたのですが、色々教えていただき、すっきりしました。また説明もわかりやすかったです。本当にありがとうございました!!!

  • もこ
  • 2012/12/02 12:33 AM
初めまして。よろしくお願いいたします。

42歳、APSがあります。
20歳の時から原因不明の熱や一過性の虚血発作に悩まされAPSと診断がついたのは26歳でした。その後アスピリンと血漿交換で2人出産。2人流産しました。
その後2007年までアスピリンを服用していましたが、検査結果がずっと落ち着いていて虚血発作もなかったので、以前通っていた病院の先生に相談して止めました。
薬のアレルギーが色々あり、あまり長く飲み続けたくないという思いがあります。

今回子宮筋腫が沢山出来て子宮全摘する事になったのですが、ヘパリンでアナフィラキシーショックを起こした事があるので、手術に使えません。アスピリンやワーファリンは効果がゆっくりなので手術には向かないとの事で、抗凝固剤は使わず、弾性ストッキングとフットポンプで乗り切る予定です。
万一血栓が出来てしまった場合はフィルターをかける処置等があると言われたのですが、心配になってきてしまいました。
術後すぐにアスピリンを飲むのでは効果はないのでしょうか。
また他に手立てはないのでしょうか。

それと今の先生からは普段アスピリンかワーファリンを服用した方がいいと言われたのですが、一生飲んでも大丈夫か心配です。もし飲み続けてアレルギーを起こしたら、本当に必要な時に使える薬がなくなってしまうのではと思うからです。

因みに今は全く症状もなく元気ですが、APS、ループスアンチコアグラント陽性でAPTTが多少延長しています。

ご意見を伺いたくメールさせて頂きました。よろしくお願いいたします。
トッコ
  • トッコ
  • 2013/08/23 11:31 AM
トッコさん、この度はご訪問ありがとうございます。

「一過性の虚血発作」
すいませんが、どのような発作か想像できませんでした。
一過性脳虚血発作(TIA)のことでしょうか。

「検査結果がずっと落ち着いていて」
病勢が最も強かった時期の検査結果と、最も落ち着いていた時期の検査結果は分かりますでしょうか。
特に、APS関連検査である抗カルジオリピン抗体、抗カルジオリピン-β2GPI複合体、ループスアンチコアグラントの結果(推移)は知りたいところです。

「今回子宮筋腫が沢山出来て子宮全摘する事になったのですが」
子宮筋腫でも手術するのはごく一部の方だと思います。
どうしても手術が必要なのでしょうか。
私は産婦人科は専門外ですが、子宮筋腫の患者さんに多数相談にのらせていただきました。手術が必要な方は本当にわずかでした。1割もおられなかったと思います。
月経で大量の出血があり造血剤での治療でも追っ付かない方や、悪性疾患も否定できない方のみではないかと思っています。

「万一血栓が出来てしまった場合はフィルターをかける処置等がある」
そもそもAPSは落ちついているのであれば(おちついているので抗血栓療法をやめたという理解でよろしいでしょうか)、術後の血栓症がそんなに心配な状況なのでしょうか。
さらに申し上げれば、本当にAPSでしょうか。通常のAPSは病勢が変動することは少ないです。上記のAPS関連検査の生データを拝見したいところです。

APSでなければ、術後にヘパリンは絶対必要という訳ではないと思います。

血栓ができたらすぐフィルターという発想も理解しにくいです。血栓ができたら、まず血栓を小さくする治療をまず考えるべきだと思います。
本当にヘパリンを使用できない場合でも他の方法があります。

「ヘパリンでアナフィラキシーショックを起こした事がある」
本当にヘパリンが原因だったのでしょうか。
私はヘパリンを多数の患者さんに使用させていただきましたが、アナフィラキシーショックの経験は0例です。

「術後すぐにアスピリンを飲むのでは効果はないのでしょうか」
術後に問題になるのは、深部静脈血栓症や肺塞栓の静脈血栓症です。アスピリンは動脈血栓症には有効ですが、静脈血栓症には無効です。

「普段アスピリンかワーファリンを服用した方がいい」
今もAPSがあるのであればその通りです。
しかし、APS関連の生データを拝見していませんので、コメントできないというのが正直なところです。

「一生飲んでも大丈夫か心配です。もし飲み続けてアレルギーを起こしたら、本当に必要な時に使える薬がなくなってしまうのでは」
アレルギー反応を起こす場合はすぐに起こしますので、たとえば1ヶ月内服して大丈夫であれば、永続的に内服しても大丈夫です。

「ループスアンチコアグラント陽性でAPTTが多少延長」
APTTは何秒でしょうか(APTTは施設によって正常値が違いますので正常値も知りたいです)。

申し訳ございません。いろいろ分からないことがありますので、コメントしにくいというのが正直なところです。
APS関連の生データの推移が分かりましたら、もう少し踏み込んでコメントさせていただけるかも知れません。

以上、分かる範囲内で書かせていただきましたが、回答になっていますでしょうか。
  • あーちゃん
  • 2013/08/23 9:03 PM
早速のお返事ありがとうございます。
分かりにくいメールで失礼しました。

虚血発作とは目が突然見えなくなって15分以内位で元に戻るというものが月に2~3回起こっていました。20年程前の話で数年間続きました。
眼科は異常がなく、脳外科でアンギオをした結果、本来あるべき眼動脈がなく他の血管から細い血管が眼に行っている事がわかり、その形状から小さい血栓が詰まるのではないかとの診断でした。
時を同じくして、微熱や日光過敏症、指の湿疹等があり、始めはSLEのようだと言われていたのですが、診断がつかす、色々病院を回り、東京の膠原病で有名な大学病院でやっとAPSとの診断がつきました。アスピリンの服用後、虚血発作はなくなりました。

子宮筋腫はずっと2つだったのが、この1~2年で10個以上に急に増えてしまい、まだ成長し続けているようです。
私の場合は筋腫が後ろに傾き直腸側を特に圧迫しているので排便が困難になってしまい、細い便を何度にも分けて出している状態です。出血や生理痛もさることながら、これに一番困っています。手術は避けたかったので、4人の医師に診て頂きましたが、やはり手術は必要と言われ覚悟を決めました。

検査結果ですが、お恥ずかしながら手元にあまりありません。薬を止めた時点で、完治したと勝手に決めてあまり病院にも行かず、行っても問題なしかどうかを聞いてくる程度で。
しかし今回の手術にあたって改めて調べてもらったら「やはりAPSの検査結果は陽性でした。ループスアンチコアグラントも陽性です。薬も飲むべきです。この病気、完治はしません。」と言われ、少々焦っているところです。

ヘパリンのアナフィラキシーショックは13年前、血漿交換中に突然起こしました。当時の医師の話では吸着療法でヘパリン以外の薬は使っていないとの事でした。顔がぼこぼこに腫れて咳が出て息が苦しくなりました。
何十回も同じ薬でやっていたので、始めは何にアレルギーを起こしたのかわかりませんでしたが、次の週にもう一度試してすぐに唇がしびれて来たので、はっきりしないがヘパリンとしか考えられないと言われました。(その時のensino 1373)

その他の薬のアレルギーは初めて使った時にでました。


手元にあるデータ

1996年 診断当時
APTT 50.6
抗カルジオリピン抗体 陽性
ループスac 陽性
CRP 0.5

2003年 APTT 55.6 (normal 37.5)
IgG anti ardiolipin antibody 陽性
抗カルジオリピンβ2GP 陰性
CRP 0.5

2007年 薬を止めた時
APTT 39.8 (対照 34.8)
抗核抗体 20倍
speck 20倍
homog 20倍
ループスac 陰性
CRP 0.0

2012年 APTT 47.9 (対照28.3)
ループスac 68.7
抗カルジオリピンβ2GP <1.2
CRP 0.07

年に一度くらいは採血していたのですが、、、記憶では抗核抗体はいつも陰性か20倍で、ループスacは陽性の時と陰性の時がありました。抗カルジオリピンβ2GPは陰性か<1.2となっていました。
APTTは大抵延長していると言われました。
今回の手術にあたってのデータは聞いただけでまだもらっていません。

APSがわかるまでの6年間、様々な病院で散々検査をして、違う診断をされ、てんかん、自律神経失調症などと言われ、色々な薬を出されました。
それらの薬でアレルギーを起こした事もあり、今まで3度も危ない目にあったので、病院嫌い、薬嫌いになり、なるべく避けてきてしまいました。いつの時も先生方は一生懸命診て下さっていたのですが。
薬を止めた時もあくまでも私の意思でごり押ししました。ヘパリンの事があったので、アスピリンもそのうちアレルギーを起こすのではと怖かったのです。

もっとちゃんと向き合って来なくては行けなかったのでしょうか。
それともAPSではないのでしょうか。根本的なところからわからなくなって来てしまいました。
APSでない可能性が高いならそもそも血栓の心配はいらないわけですよね。
そうだと一番いいのですが。

まとまらずすみません。よろしくお願いいたします。
トッコ

  • トッコ
  • 2013/08/24 2:00 AM
トッコさん、コメントありがとうございます。

「目が突然見えなくなって15分以内位で元に戻る」
分かりました、ありがとうございます。黒内障発作を起こしておられたのですね。

「アスピリンの服用後、虚血発作はなくなりました」
とっても良かったです。

「直腸側を特に圧迫しているので排便が困難になってしまい、細い便を何度にも分けて出している状態です」
事情了解させていただきました。そういうことであれば、手術もやむを得ないかも知れないと思いました。

「はっきりしないがヘパリンとしか考えられないと言われました」
そうですね。あまりないことですが、そう考えざるをえないのでしょうか。

「APTT 50.6」「APTT 55.6」
これらのAPTTは明らかに延長していますので、ループスアンチコアグラント陽性だったのかも知れませんね。

「抗カルジオリピン抗体」「IgG anti cardiolipin antibody」:どちらも同じです。
これらの陽性、陰性だけでなく、生のデータがあったら良かったですが、分からないのですね。

「抗カルジオリピンβ2GP 陰性」、「抗カルジオリピンβ2GP <1.2」(<1.2は陰性という意味と同じです)
正確には、抗カルジオリピン-β2GPI複合体のことだと思います。
実は、抗カルジオリピン抗体よりも、こちらの方が陽性の方がより病的意義があります。これが陰性というのは良いことだと思います。

「2007年 薬を止めた時   APTT 39.8 (対照 34.8)」
APTTの延長が軽度になっていますね。実際、このときのループスアンチコアグラントは陰性ですね(ループスacは、ループスアンチコアグラントのことだと推測されます)。ただし、総合的にみますと、一時的は所見だったように感じます。

「2012年 APTT 47.9 (対照28.3)、ループスac 68.7」
ループスac 68.7だけでは本当は何のことか分かりませんが、多分ループスアンチコアグラント陽性ということだと思います。

「記憶では抗核抗体はいつも陰性か20倍で」
この程度のことは病気のない方でもしばしば見られます。

「抗カルジオリピンβ2GPは陰性か<1.2となっていました」
どちらも陰性という意味です。

「今回の手術にあたってのデータは聞いただけでまだもらっていません」
今後のために、是非生データのコピーをもらっておかれると良いと思います。

「アスピリンもそのうちアレルギーを起こすのではと怖かったのです」
通常はこのようなことはないです。アレルギーを起こすのであれば、とっくに起こしています。

ループスアンチコアグラントも本当は生データや、クロスミキシング試験の結果をみないと評価できないのですが、APTTの延長は、ループスアンチコアグラントのためである可能性が高い印象を持ちます。

さて、対処法ですが、手術前後の弾性ストッキングは必須と思います。さらに申し上げれば、今からも装着されていても良いです。
フットポンプは、好む医師と、好まない医師がいます。
現時点で下肢静脈エコー検査をされたでしょうか。まず、現在、下肢静脈血栓があるかどうかを確認しておきたいです。その結果の如何にかかわらず、術後1〜2週間後に下肢静脈エコー検査を再検したいです。

術後の血栓症予防対策ですが、ヘパリンが本当につかえないかどうか未だすっきりしないところがありますが、疑わしきは使えないように感じます。
ヘパリン類に属するお薬で、アリクストラというお薬があります。
本当にAPSであれば、術後にアリクストラで血栓予防する方法もあります。
ただし、アリクストラにアレルギーがあるかどうか予めチェックしておきたいです。
このあたり(術後アリクストラで血栓症対策するのはどうか)は、主治医と十分に相談されては如何でしょうか。

以上、分かる範囲内でコメントさせていただきました。
  • あーちゃん
  • 2013/08/24 7:35 PM
とても勉強になりました。詳しく説明して下さり、本当にありがとうございます。

この22年で海外4年を含め7回も引っ越しを余儀なくされて来ました。そのたびに新しい病院を探したり、紹介状を書いてもらったり。病院でも言われる事はまちまちで、自分自身もこの病気(状態)に辟易としていたように思います。
今は自宅を建てた事もあり、引っ越しは減るかと思いますので、もう少しきちんとしようと反省しました。手術だと言われて急に焦るなんて情けない限りです。

下肢静脈エコー(現時点では検査していません)の件、アリクストラの件、先生に相談してみます。
アスピリンも必要以上に心配しなくていいとわかりました。
手術は来月中旬です。不安をクリアーにしてのぞみたいと思います。
ただ不安だったところから脱して、今は前向きに考えられます。
本当にありがとうございました。
トッコ
  • トッコ
  • 2013/08/24 8:44 PM
トッコさん、この度はご訪問ありがとうございます。

「一過性の虚血発作」
すいませんが、どのような発作か想像できませんでした。
一過性脳虚血発作(TIA)のことでしょうか。

「検査結果がずっと落ち着いていて」
病勢が最も強かった時期の検査結果と、最も落ち着いていた時期の検査結果は分かりますでしょうか。
特に、APS関連検査である抗カルジオリピン抗体、抗カルジオリピン-β2GPI複合体、ループスアンチコアグラントの結果(推移)は知りたいところです。

「今回子宮筋腫が沢山出来て子宮全摘する事になったのですが」
子宮筋腫でも手術するのはごく一部の方だと思います。
どうしても手術が必要なのでしょうか。
私は産婦人科は専門外ですが、子宮筋腫の患者さんに多数相談にのらせていただきました。手術が必要な方は本当にわずかでした。1割もおられなかったと思います。
月経で大量の出血があり造血剤での治療でも追っ付かない方や、悪性疾患も否定できない方のみではないかと思っています。

「万一血栓が出来てしまった場合はフィルターをかける処置等がある」
そもそもAPSは落ちついているのであれば(おちついているので抗血栓療法をやめたという理解でよろしいでしょうか)、術後の血栓症がそんなに心配な状況なのでしょうか。
さらに申し上げれば、本当にAPSでしょうか。通常のAPSは病勢が変動することは少ないです。上記のAPS関連検査の生データを拝見したいところです。

APSでなければ、術後にヘパリンは絶対必要という訳ではないと思います。

血栓ができたらすぐフィルターという発想も理解しにくいです。血栓ができたら、まず血栓を小さくする治療をまず考えるべきだと思います。
本当にヘパリンを使用できない場合でも他の方法があります。

「ヘパリンでアナフィラキシーショックを起こした事がある」
本当にヘパリンが原因だったのでしょうか。
私はヘパリンを多数の患者さんに使用させていただきましたが、アナフィラキシーショックの経験は0例です。

「術後すぐにアスピリンを飲むのでは効果はないのでしょうか」
術後に問題になるのは、深部静脈血栓症や肺塞栓の静脈血栓症です。アスピリンは動脈血栓症には有効ですが、静脈血栓症には無効です。

「普段アスピリンかワーファリンを服用した方がいい」
今もAPSがあるのであればその通りです。
しかし、APS関連の生データを拝見していませんので、コメントできないというのが正直なところです。

「一生飲んでも大丈夫か心配です。もし飲み続けてアレルギーを起こしたら、本当に必要な時に使える薬がなくなってしまうのでは」
アレルギー反応を起こす場合はすぐに起こしますので、たとえば1ヶ月内服して大丈夫であれば、永続的に内服しても大丈夫です。

「ループスアンチコアグラント陽性でAPTTが多少延長」
APTTは何秒でしょうか(APTTは施設によって正常値が違いますので正常値も知りたいです)。

申し訳ございません。いろいろ分からないことがありますので、コメントしにくいというのが正直なところです。
APS関連の生データの推移が分かりましたら、もう少し踏み込んでコメントさせていただけるかも知れません。

以上、分かる範囲内で書かせていただきましたが、回答になっていますでしょうか。
  • あーちゃん
  • 2013/08/25 5:23 PM
はじめまして、宜しくお願いします。

私は、2か月前に第3子を子宮内胎児死亡で死産しました。原因は不明です。
出産時に死胎児症候群により、DICを発症し輸血等の治療を受けました。その時、死胎児症候群は一般に亡くなって1週間以上経過してから起こることが多く、今回は亡くなって1〜2日で娩出されているため、DICを起こした原因は不明であると説明を受けました。(児は浸軟掬戮任靴拭
子宮内胎児死亡の理由も、胎児奇形、子宮内感染、臍帯過捻転、胎盤剥離、妊娠性高血圧症候群等もなく、原因不明でした。(児の解剖は希望しておりません)
先日、胎盤の解剖結果が出て胎盤の一部に血栓があり、梗塞している部分があったがそれが直接の原因ではないと説明を受けました。(出生体重は3200gです)
いろいろ調べているうちにこちらに辿り着き、やはり胎盤に血栓があった場合、抗リン脂質抗体症候群等を疑ったほうがよいのではと考えてしまいました。
以前の2度の出産は問題なかったので、今回の子供の死が、私に何か伝えようとしているのではないかと思えてなりません。
今後の体のことも含めて、何か検査等したほうがよいのであれば教えてください。
  • aiai
  • 2014/11/26 3:36 PM
Aiaiさん、この度は、ご訪問ありがとうございます。

抗リン脂質抗体症候群(APS)かどうかは、血液検査ではっきりさせることができます。

少なくとも、抗カルジオリピン抗体、抗カルジオリピン-β2GPI複合体、ループスアンチコアグラントは調べておきたいところです。

  • あーちゃん
  • 2014/11/26 9:45 PM
ありがとうございました。
以前、たまたま症状が重なり難病を疑い来る内科で血液検査をしたことがありました。その時は、血清補体価(CH50)が67.1、C3が165、C4が32とでて 、自分を守るはずの免疫が反対に攻撃するかもと言われ、特に何かを診断されたわけではありません。個人病院の内科より、何か専門のところを受診した方がいいのでしょうか?
また、近い親戚にリウマチを患っているものがいます。 何度もすみません。
  • aiai
  • 2014/11/27 9:57 AM
aiaiさん、コメントありがとうございます。
補体は、通常は低下した場合に問題視します。
補体が上昇していても、あとの検査が全く異常なければ心配ないと思います。

抗リン脂質抗体症候群(APS)を強く疑う場合は、APSの診療に慣れた病院の方が良いときもありますが、まだ現時点でがそこまででもない印象を持ちました。
ただし、データが分かりませんので、何とも言えないというのが正直なところです。
  • あーちゃん
  • 2014/11/27 4:29 PM
お返事ありがとうございます。
死産の原因が自分の身体に問題があったからだとモヤモヤしてなりません。
検査することで、モヤモヤが少しでもなくなるなら、検査してみようと思います。
丁寧に教えていただきありがとうございました。
  • aiai
  • 2014/11/28 12:55 PM
はじめまして。
よろしくお願いいたします。

私は以前自然妊娠で6週目流産と、子宮外妊娠の経験があります。
その後なかなか妊娠できず現在不妊治療をしています。

胚移植を10回行っていますが、陽性反応が出たのは1回だけで、
7週目で流産しました。

不育症の検査では以下2項目が陽性でした。
・プロテインS活性 45
・カルジオリピンIgM抗体 17

この検査をした約8ヶ月後にこの2項目について再検査したところ、
・プロテインS活性 13
・カルジオリピンIgM抗体 11
という結果でした。

この約5ヶ月後に不育症専門の病院で検査したところ、
ひっかかったのは
・カルジオリピンIgM抗体 15
のみで、低すぎて心配していたプロテインSについては
・プロテインS活性 74
・プロテインS抗原量 76
という結果でした。

最初の不育症検査後の7回目の移植時からアスピリンと柴苓湯の服用に加え、
ヘパリンの自己注射もしていました。
(その他ビタミン・ミネラルやEPAなどのサプリメントを摂取しています。)
その後転院したのですが、そこでは基本的には柴苓湯の処方がありません。

抗リン脂質抗体症候群への柴苓湯の効果について、
あーちゃん様はどうお考えですか。

アスピリンを服用していれば十分なのでしょうか。

最後の検査の数値ではヘパリンの使用も必須ではないと言われ、
戸惑っています。

後悔のない治療がしたいと思い、できることはなんでもやりたい気持ちです。
とはいえ、過剰だったり逆効果になるようなことがあってもいけないし、
次の移植に向けてどうするのが最適なのか悩んでいます。
(具体的にはアスピリンと柴苓湯とヘパリンの組み合わせです。)

どうかご意見をお聞かせください。
よろしくお願いいたします。
  • さや
  • 2015/04/05 3:13 PM
さやさん、この度はご訪問ありがとうございます。

抗カルジオリピン抗体(IgM)は、11〜17ですが、抗カルジオリピン抗体(IgG)は陰性だったのでしょうか。
抗カルジオリピン-β2GPI複合体、ループスアンチコアグラントも陰性だったでしょうか。

プロテインS活性は、妊娠やホルモン療法でも、簡単に半減以下になりますので、それらの影響があったのでしょうね、

柴苓湯の効果は、意見の分かれるところですね。
私は積極的には使用していませんが、患者さんからご希望のある場合にはご希望通りにしています。

「アスピリンを服用していれば十分なのでしょうか」
抗カルジオリピン抗体(IgG)がどうであったかにもよりますが、もし上記3つの検査がすべて陰性であったならば、アスピリンも不要という臨床医がいても不思議ではありません。
私は、アスピリンは内服されてはどうかと思いますが、しかし、上記3つの検査がすべて陰性であったならばなかなか微妙です。

「ヘパリンの使用も必須ではないと言われ」
抗カルジオリピン抗体(IgG)、抗カルジオリピン-β2GPI複合体、ループスアンチコアグラントが全て陰性であったならば、私もヘパリンはお勧めしないと思います。
ただし、このあたりは、データが分かりませんので、保留にさせていただけるでしょうか。

「できることはなんでもやりたい気持ちです。とはいえ、過剰だったり逆効果になるようなことがあってもいけないし」
はい、その通りです。
全てのデータが分かりませんので何とも言えないのですが。。。
一般論では、抗リン脂質抗体症候群(APS)の病勢がほとんどない、あるいはAPSではない場合には、ヘパリンのデメリットも無視できないと思います。
ヘパリンのデメリットは、出血の副作用です。
特に産婦人科領域の出血によって、かえって流産するということもありえます。
なお、繰り返しになりますが、これは一般論です。

抗カルジオリピン抗体(IgG)、抗カルジオリピン-β2GPI複合体、ループスアンチコアグラントのデータがどうであったかによって、方針は大きく変わると思います。

以上、分かる範囲内で書かせていただきましたが、回答になっていますでしょうか。
  • あーちゃん
  • 2015/04/05 3:37 PM
早々のお返事ありがとうございます。

抗カルジオリピン抗体(IgG)は最初の検査(2013/9)の時
「8以下」という結果でした。
陰性ということでその後再検査していませんが、
1回陰性でもその後陽性になることもあるのでしょうか。

ループスアンチコアグラント〈dRVVT〉は
2013/9に「1.08」、2014/10に「1.12」
という結果でした。

2014/10の検査でPTT-LAが基準値31.8〜46.5秒のところ
「47.3秒」とH判定になっています。

抗カルジオリピン-β2GPI複合体の検査はしたことがありません。

アスピリンに関しては、着床不全対策として生理が終わる頃からの
服用を指導されてその通りにしています。
ヘパリンは胎嚢確認ができた時点で使用するかどうか決めることに
なっていますが、検査結果的には必須ではないけど今までの治療歴を
考えるとやっておこうか、みたいな感じになってます。

柴苓湯について、あーちゃん様が「積極的には使用していませんが」
というのは効果について確実なものを感じてはいらっしゃらないと
いうことでしょうか。
また、飲むことのデメリットはありますか。
ネット等で柴苓湯は効果的との記事をたくさん読んでいると、
つい飲んでいた方がいいような気になってしまうのです。

移植前よりアスピリン、移植日から柴苓湯を服用し、
胎嚢確認できたら柴苓湯を中止してヘパリンを開始する。
というのは過剰ですか。

抗カルジオリピン抗体(IgM)が11〜17程度というのは
他の検査値が陰性であれば
ひょっとしてたいしたことない数値なのでしょうか。

なんだかまとまらずにすいません。

よろしくお願いします。
  • さや
  • 2015/04/05 4:51 PM
追記です。

検査結果を改めて見ていたら、
ATPPの項目がありました。

APTT 28.1
APTT CONTROL 27.4

という結果でした。

あわせてよろしくお願いします。
  • さや
  • 2015/04/05 5:01 PM
さやさん、コメントありがとうございます。

「抗カルジオリピン抗体(IgG)は最初の検査(2013/9)の時「8以下」という結果でした。陰性ということでその後再検査していませんが、1回陰性でもその後陽性になることもあるのでしょうか」
通常は陽性のままあるいは陰性のままが多いですが、陰転または陽転することもないわけではありません。

「ループスアンチコアグラント〈dRVVT〉は2013/9に「1.08」、2014/10に「1.12」
という結果」
はい、陰性ですね。

「2014/10の検査でPTT-LAが基準値31.8〜46.5秒のところ「47.3秒」とH判定になっています」
これは陽性の可能性がありますね。
このあとクロスミキシング試験をして、ループスアンチコアグラントかどうかの判断をするのですが、主治医からどのような説明があったでしょうか。

「抗カルジオリピン-β2GPI複合体の検査はしたことがありません」
一度はしておきたいですね。

「積極的には使用していませんが、というのは効果について確実なものを感じてはいらっしゃらないということでしょうか」
はい、そうです。

「また、飲むことのデメリットはありますか」
お薬代が高くなることでしょうか。

「ネット等で柴苓湯は効果的との記事をたくさん読んでいると、つい飲んでいた方がいいような気になってしまうのです」
確かにそういうところはありますね。うまくいった例が優先的に記事にされているせいかも知れないですね。

「移植前よりアスピリン、移植日から柴苓湯を服用し、胎嚢確認できたら柴苓湯を中止してヘパリンを開始する。というのは過剰ですか」
抗リン脂質抗体症候群(APS)が確定であれば、これでも良いと思います。
ループスアンチコアグラントが結局どうだったのかが気になりますね。

「抗カルジオリピン抗体(IgM)が11〜17程度というのは他の検査値が陰性であればひょっとしてたいしたことない数値なのでしょうか」
抗カルジオリピン抗体(IgM)は保険が通っていない検査ですので、私は通常検査していないです。
私は、抗カルジオリピン抗体、抗カルジオリピン-β2GPI複合体、ループスアンチコアグラント(クロスミキシング試験を含む)をチェックすることを原則としています。

「APTT 28.1、APTT CONTROL 27.4」
これはループスアンチコアグラント陰性と言いたいものと推測します。
ただし、ループスアンチコアグラントの診断は、PTT-LAの方が感度高いです。

以上、分かる範囲内で書かせていただきましたが、回答になっていますでしょうか。
  • あーちゃん
  • 2015/04/05 5:26 PM
お返事ありがとうございます。
要領を得ない投稿でお手数おかけしてすいません。

PTT-LAの項目の下に
mixing test 2.8秒
ICA 5.9
とあります。

PTT-LAの数値は若干高いが、他の項目が陰性なので
問題ないでしょうとの説明を受けました。

再度検査結果をいろいろ見ていたら、
コウCLβ2-GP1抗体という項目がありました。
「1.2以下」という結果でした。

これはループスアンチコアグラント陰性ということでしょうか。

抗カルジオリピン抗体(IgM)が陽性なだけでは
抗リン脂質抗体症候群とは言わないのでしょうか。

よろしくお願いします。
  • さや
  • 2015/04/05 5:53 PM
さやさん、コメントありがとうございます。

「PTT-LAの項目の下にmixing test 2.8秒 ICA 5.9」
この意味が私には分かりませんでした。
ICAは何を意味するのか、何かの略だと思いますが、何の略なのか。。。
おそらく検査会社が略語を使っているのだと思いますが、ICAが何のことか分かる臨床医はほとんどいないと推測します。
恥かしながら、私には分かりませんでした。
ただし、何となくですが、ループスアンチコアグラント陽性という結果を示しているようにも感じます。

「PTT-LAの数値は若干高いが、他の項目が陰性なので問題ないでしょう」
血栓症または不育症があって、抗リン脂質抗体症候群関連の検査が一個でも陽性であればAPSと診断されますので、この説明は厳格には正しくないです。
ただし、PTT-LAの解釈が上記のごとく私には分かりませんでした。

「抗CLβ2-GP1抗体という項目がありました。「1.2以下」という結果でした」
はい陰性ですね。
しかし、ループスアンチコアグラントとは全く違う検査です。
ループスアンチコアグラント陰性ということではないです。

「抗カルジオリピン抗体(IgM)が陽性なだけでは抗リン脂質抗体症候群とは言わないのでしょうか」
このあたりは意見が分かれると思います。
抗カルジオリピン抗体(IgM)は保険が通っていませんので、ほとんどの施設では測定していません。
この検査をしていなければ、APSとは診断されないことになります。

以上、分かる範囲内で書かせていただきましたが、回答になっていますでしょうか。
  • あーちゃん
  • 2015/04/05 8:19 PM
お返事ありがとうございます。
長いやりとりになり申し訳ありません。

こんな風に専門家の方に直接質問することができて、
とても丁寧にお答えいただき、感激しています。

すいません、基準値の記載をしていませんでした。

mixing test 2.8秒(基準値4.0秒未満)
ICA 5.9(基準値7.0未満)

とあり、陰性という判定のようです。
(何の検査なのかはわかりませんが…。)

この時の医師の説明では
ヘパリンの使用についてはどちらでもよい、とのことでしたので、
ループスアンチコアグラント陰性ということなのかもしれません。
胎嚢確認できたら受診することになっていますので、
その際に確認してみようと思います。

整理すると
抗カルジオリピン抗体(IgM)陽性
抗カルジオリピン抗体(IgG)陰性
抗カルジオリピン-β2GPI複合体 陰性
ループスアンチコアグラント ???
となります。

ヘパリンの使用はループスアンチコアグラントの判定による、
という感じでしょうか。
どちらでもいいとなると、ついやっておいたほうが安心かな、
という発想になってしまいます。。。
  • さや
  • 2015/04/05 9:16 PM
さやさん、コメントありがとうございます。

「mixing test 2.8秒(基準値4.0秒未満)ICA 5.9(基準値7.0未満)」
確かに何を意味しているのか謎です。
おそらく、このデータを見てしみじみと意味がわかる臨床医は、皆無に近いと推測します。
陰性判定になっているのかも知れませんが、完全に陰性なのかどうかは、データの意味がわからないので何とも言えませんね。
ループスアンチコアグラントの判定は典型例では難しくないですが、そうでないと専門医でも判定が悩ましいことがかなりあります。
また、検体処理法で偽陰性になることも多々あります。

「ヘパリンの使用についてはどちらでもよい、とのことでしたので、ループスアンチコアグラント陰性ということなのかもしれません」
そうですね。本当に陰性かどうかは別としまして、少なくとも主治医は陰性と判断したのだと推測します。

「ヘパリンの使用はループスアンチコアグラントの判定による」
はい、そうなると思います。

「どちらでもいいとなると、ついやっておいたほうが安心かな、という発想になってしまいます」
意見の分かれるところですが、ヘパリン皮下注のデメリット(例えば産婦人科領域での出血)もありますので、即断できないところですね。

以上、分かる範囲内で書かせていただきましたが、回答になっていますでしょうか。
  • あーちゃん
  • 2015/04/06 8:10 AM
お返事ありがとうございます。

ループスアンチコアグラントの検査結果について
もう一度主治医に確認して相談しようと思います。

その上で納得のいく治療を選択できればと思います。

いろいろとわからないことだらけで不安な中、
あーちゃん様に質問させていただきましたが、
大変細やかにご対応いただきとても心強かったです。
考え方が大分整理できました。

どうもありがとうございました。
  • さや
  • 2015/04/06 9:20 PM
病院勤務の脳神経外科医です。
脳梗塞と抗リン脂質抗体症候群について質問させて頂きたく、今回初めてメールいたします。

質問の内容を列挙します。
1 外注のLAC検査の偽陽性(1.10〜1.29)、陽性(1.30以上)の判定の意味、信頼性について教えて下さい。偽陽性でも脳梗塞を繰り返している症例もあります。LACの定期的検査で、同一症例で陽性・偽陽性を行ったり来たりする症例も多いです。
2 当院では、脳梗塞患者の5%ほどが抗リン脂質抗体陽性ですが、頻度的に多いか、少ないか?
3 抗リン脂質抗体の中でもLACの陽性率が95%は、正しいか?
4 LACはaCL IgGと一緒に陽性になることがあるが、
  β2-GP1は単独陽性のことが多いのはなぜ?
5 抗リン脂質抗体陽性の脳梗塞症例の画像をTOAST分類した時に、分類不能が3割、ラクナ・アテローム・塞栓症に分類されるのが7割。分類不能例、塞栓症例はワーファリン療法で良さそうですが、ラクナ・アテローム例の抗血栓療法を、ワーファリンにするか、抗血小板薬にするか?
6 抗リン脂質抗体陽性のTIA症例の抗血栓療法をどうするか?
7 ワーファリンではなく、DOACの脳梗塞の予防効果はどの程度期待できるのでしょうか?

以上、お時間のある時で結構ですので、ご教授頂けましたら幸いに存じます。
  • JUN
  • 2017/01/12 6:13 PM
JUN先生、この度はご訪問ありがとうございます。


1 外注のLAC検査の偽陽性(1.10〜1.29)、陽性(1.30以上)の判定の意味、信頼性について教えて下さい。偽陽性でも脳梗塞を繰り返している症例もあります。LACの定期的検査で、同一症例で陽性・偽陽性を行ったり来たりする症例も多いです。
ーーー同一症例で陽性・偽陽性を行ったり来たりする症例は、陽性と考えて良いと思います。
なおこのループスアンチコアグラント(LA)は、dRVVT法だと思います。
dRVVT法は、LA診断に感度が低いです。
LAに感度の高いAPTT試薬を用いた、APTTクロスミキシング試験によるLA検査も、不可欠です。
これは、外注では行っていませんので、院内検査部で行う必要があります。
また、ワーファリン使用中は、偽陽性判定する可能性があります。

2 当院では、脳梗塞患者の5%ほどが抗リン脂質抗体陽性ですが、頻度的に多いか、少ないか?
ーーー若年者脳梗塞がかなり含まれていれば、ありうる数字かと思います。

3 抗リン脂質抗体の中でもLACの陽性率が95%は、正しいか?
ーーーそんなにはない印象を持っています。
LA陰性だけれども、抗カルジオリピン抗体や抗カルジオリピン-β2GPI複合体が陽性の症例も多いです。

4 LACはaCL IgGと一緒に陽性になることがあるが、β2-GP1は単独陽性のことが多いのはなぜ?
ーーーそうですか。。。私たちはそのような印象はないです。

5 抗リン脂質抗体陽性の脳梗塞症例の画像をTOAST分類した時に、分類不能が3割、ラクナ・アテローム・塞栓症に分類されるのが7割。分類不能例、塞栓症例はワーファリン療法で良さそうですが、ラクナ・アテローム例の抗血栓療法を、ワーファリンにするか、抗血小板薬にするか?
ーーー意見が分かれるところだと思います。
私たちは、抗血小板薬にしています。
なお、ラクナ梗塞は、プレタールを使用することが多いです。

6 抗リン脂質抗体陽性のTIA症例の抗血栓療法をどうするか?
ーーーアスピリンを使用すると思います。

7 ワーファリンではなく、DOACの脳梗塞の予防効果はどの程度期待できるのでしょうか?
ーーーこれは、心房細動/脳塞栓の場合でしょうか。APS+心房細動に対するワーファリンとDOACの比較試験はないかと思います。
私たちの場合は、ケースバイケースにしています。

以上、分かる範囲内で書かせていただきましたが、回答になっていますでしょうか。
  • あーちゃん
  • 2017/01/13 1:19 PM
あーちゃん先生、ご連絡ありがとうございました。
抗リン脂質抗体症候群と虚血性脳血管障害についてディスカッションできる人が身近におらず、疑問に思っていることが沢山あり困っていたところ、このホームページを見つけました。
僕のところに、脳梗塞の初発・再発、TIA、脳静脈洞血栓症などで、抗リン脂質抗体陽性の患者さんが、現時点で54名います。診断・治療に関しましての疑問点につきましてご教授頂けましたら幸いに存じます。

54名の内訳は、脳梗塞症例41症例(初発29症例、再発12症例)、TIA 11症例、脳静脈洞血栓症2症例です。全症例が症候性です。
年齢分布ですが、30代3症例(LAC偽陽性1症例)、40代13症例(LAC偽陽性6症例)、50代9症例(LAC偽陽性4症例)、60代8症例(LAC偽陽性3症例)、70代12症例(LAC偽陽性4症例)、80代8症例(LAC偽陽性5症例)、90代1症例(LAC偽陽性1症例)

LAC陽性48例、LAC+ACL陽性4例から、52例(96.3%)でLACが高頻度に陽性。
β2-GP1単独陽性2例(3.7%)でした。
LAC偽陽性の中には、転居、他の疾患での死亡などの理由で再検査出来ていない症例も含まれます。

再発症例の中には、TIA初発で、その後脳梗塞を2回再発し、抗血小板薬(クロピドグレル)が無効だった症例もあります。

脳梗塞再発症例での抗血栓薬無効例10症例(重複があります)あります。
抗血小板薬:アスピリン無効4例、クロピドグレル無効4例、シロスタゾール無効1例、EPA無効1例
DOAC:リバーロキサバン無効2例、アピキサバン無効1例
また自検例でのワーファリン療法での脳虚血の再発がこれまでありません。

以上の症例分析からの質問です。
1 脳梗塞の画像所見でラクナ梗塞やアテローム血栓性脳梗塞に分類される症例で、抗リン脂質抗体が陽性の場合に、抗凝固療法ではなく、抗血小板療法(アスピリン、クロピドグレル、シロスタゾール、EPA)を行う根拠は何かあるのでしょうか。
2 TIA症例で、抗リン脂質抗体が陽性の場合に、抗凝固療法ではなく、抗血小板療法(アスピリン、クロピドグレル、シロスタゾール、EPA)を行う根拠はいかがでしょうか。
3 家子正裕先生(北海道医療大学)に以前にお伺いした時に、抗リン脂質抗体陽性の脳梗塞症例の2次予防には、DOACはワーファリン療法ほど期待できないということをおっしゃられていましたが、これに関しまして何かご教授頂けましたら幸いです。
  • JUN
  • 2017/01/14 9:00 AM
JUN先生、コメントありがとうございます。

やはり、ループスアンチコアグラントの診断方法が最も気になりました。
外注のLA(dRVVT法)のみでは、診断精度が不安です。
偽陽性も偽陰性もありうるように感じます。
ワーファリンやDOAC例では、偽陽性があります。
また採血から検体処理までの時間が長い場合も、偽陽性がありえます。
LAに感度の高いAPTT試薬を用いた、APTTクロスミキシング試験がどうであったのか気になるところです。

1 脳梗塞の画像所見でラクナ梗塞やアテローム血栓性脳梗塞に分類される症例で、抗リン脂質抗体が陽性の場合に、抗凝固療法ではなく、抗血小板療法(アスピリン、クロピドグレル、シロスタゾール、EPA)を行う根拠は何かあるのでしょうか。
ーーー私はラクナ梗塞はプレタール使用が多いです。アテローム血栓性脳梗塞ではアスピリン使用が多いです。APSのラクナ梗塞やアテローム血栓性脳梗塞で、抗凝固療法ではなく抗血小板療法が良いというエビデンスとなる報告はおそらくないと思います。各医師の経験によるところが多いかも知れません。

2 TIA症例で、抗リン脂質抗体が陽性の場合に、抗凝固療法ではなく、抗血小板療法(アスピリン、クロピドグレル、シロスタゾール、EPA)を行う根拠はいかがでしょうか。
ーーーこれもエビデンスとなる根拠はないかもしれないですが、APSのTIAでは、私も抗血小板療法を行います。

3 家子正裕先生(北海道医療大学)に以前にお伺いした時に、抗リン脂質抗体陽性の脳梗塞症例の2次予防には、DOACはワーファリン療法ほど期待できないということをおっしゃられていましたが、これに関しまして何かご教授頂けましたら幸いです。
ーーーこれは、色んな意見がありそうです。APSの心房細動の場合という意味でしょうか? この場合は、私はワルファリンもDOACもありえます。
APSのラクナ梗塞やアテローム血栓性脳梗塞に対しては、私はワルファリンを使用することはあまりないです。ただし、VTEも併発している場合は、話は別になります。

以上、分かる範囲内で書かせていただきましたが、回答になっていますでしょうか。
  • あーちゃん
  • 2017/01/14 5:54 PM
あーちゃん先生、ご連絡ありがとうございました。

1)LAに感度の高いAPTT試薬を用いたAPTTクロスミキシング試験についてですが、当院は民間の中規模病院なので院内の検査科での検査は難しい状況です。どこにどのように依頼したら良いでしょうか。

2)私の症例で、外注でのLAC検査が偽陽性で再検査しても偽陽性の症例でも、脳梗塞やTIAの症例で「症候性」ですのでワーファリン療法を行っています。

3)外注LACの推移には4パターンあります。
(1)偽陽性から陽性になる症例。
(2)偽陽性のままで推移する症例。
(3)最初は陰性で、その後に偽陽性になる症例。
(4)最初は陰性で、その後に偽陽性、さらに陽性になる症例。
(3)(4)は判断が難しいですが、画像診断で、ラクナ・アテローム・脳塞栓としては感覚的に何となく非典型的な症例を注意して再検査して行くと、(3)(4)のパターンをとる症例が見つかります。

4)ワーファリンやDOAC例では、偽陽性があります。また採血から検体処理までの時間が長い場合も、偽陽性がありえます。
→この理由をご教授お願いいたします。

私の経験上、
5)TIA症例、画像診断でのラクナ梗塞・アテローム血栓性脳梗塞の症例での抗血小板薬でのTIA・脳梗塞の再発例が多く認められていますので、全例ワーファリン療法に変更しています。

6)最近ですが、TIA・ラクナ梗塞・アテローム血栓性脳梗塞の初発3症例にダビガトラン(プラザキサ、抗トロンビン薬)を投与しはじめました。2例はワーファリン調整が難しい症例、1例は納豆を食べたい希望と生活習慣病の改善の為に野菜を摂っていただく必要がある症例です。今後脳梗塞を再発してくるかどうか経過観察していきます。

7)画像診断での脳塞栓症例では、DOACの2種類のa阻害薬での脳梗塞再発症例があり、全例ワーファリン療法に変更しています。

8)家子先生の話ですが、抗リン脂質抗体症候群での虚血性脳血管障害の発症予防については、すべての病型に対してワーファリン療法が推奨されるとのことでした。抗血小板療法はワーファリン療法ほど効果がないとのこと。DOACの話も、脳塞栓症例や心房細動とは関係なく、すべての病型に対してワーファリン療法よりは劣勢だという説明でした。

9)北海道大学の渥美先生に動脈血栓症に対してアスピリン療法を推奨していることについてお話を伺いましたが、明確な説明は得られませんでした。渥美先生は静脈血栓症に対してはワーファリン療法を推奨しています。

10)DOACは今後の課題かなと私は考えています。昨年イタリアで、抗リン脂質抗体トリプル・ポジティブ症例に対するワーファリン療法とリバーロキサバンの臨床研究が始まったようですので結果を待ちたいと思っています。
  • JUN
  • 2017/01/15 11:00 PM
JUN先生、コメントありがとうございます。

「APTTクロスミキシング試験」
私が知るかぎりで、外注先で、上記検査をしているところはないようです。
検査科で取り組んでいただける環境ができるように、病院全体として取り組むしかないように思います。
名案がなくて、申し訳ございません。

「症候性ですのでワーファリン療法」
ワーファリン療法中ですと、偽陽性の可能性がかなりあります。
INRが高めの方が、偽陽性になりやすい傾向にあると思います。
反対に、IND1.0〜1.2くらいですと偽陽性は出にくいと思います(100%出ないという訳ではないですが)。

「ワーファリンやDOAC例では、偽陽性」
外注のLAが、dRVVT法のみで検査していることを前提で、書かせていただきます。
<ワーファリンの場合>
dRVVT法によるLA検査は、試薬中の薄いリン脂質濃度で測定した凝固時間(dRVVT)(A)と、試薬中の濃いリン脂質濃度で測定した凝固時間(dRVVT)(B)を測定して、
A/B(=C)を算出しています。
抗リン脂質抗体が存在すれば、アッセイ系で濃いリン脂質濃度にすれば、延長していた凝固時間(A)が是正される(B)という考え方です。
ところがこの現象は、ワーファリン内服中の検体でも起きてしまいます。
解決方法はあります。
患者検体とコントロール血漿を、1体1で混合して、AとBを測定します(当院検査部ではそうしています)。そして、Cを算出します。
なお、最近、積水メディカルが、ワーファリンの影響をうけない、LA検査(dRVVT法)試薬を開発したと聞いています。
<DOACの場合>活性型凝固因子を抑制しますので、Aは延長しますが、Bにすると(濃いリン脂質にすると)影響が弱くなるようです。
DOACの場合は、ワーファリンの解決法では、解決しません。
DOAC内服開始前に検査するのが理想です。
あるいは、完璧ではないですが、内服直前の採血(朝の内服薬を、病院で採血後に、病院で内服する)でも、影響を少なくできます。

「北海道大学の渥美先生に動脈血栓症に対してアスピリン療法を推奨していることについてお話を伺いましたが、明確な説明は得られませんでした。渥美先生は静脈血栓症に対してはワーファリン療法を推奨しています」
私もこの考えに近いと思います。
APSと言えども、動脈血栓症は、血小板活性化が主病態という考え方に基づいています。
しかし、ここは確かに、いろんな意見がありそうです。

先生のご指摘のように、今後の検討課題がたくさんあるように感じています。

以上、分かる範囲内で書かせていただきましたが、回答になっていますでしょうか。
  • あーちゃん
  • 2017/01/16 10:59 AM
あーちゃん先生、ご連絡ありがとうございました。

もう二つ伺いたいことがありましたのでメールいたしました。

1)米国や英国のガイドラインでは、APSの治療として「ワーファリン療法」を推奨しています。あえて抗血小板療法を選択する理由は何かあるのでしょうか。

2)APSの血栓形成に、トロンビンバーストの概念を導入して病態や治療のことを考えて良いものでしょうか。

あーちゃん先生の考えをご教授いただけましたら幸いに存じます。
  • JUN
  • 2017/01/16 12:41 PM
JUN先生、コメントありがとうございます。

ご指摘のように、APSに対してはワルファリンが有効というNEJMの論文2報の存在が大きいと思います。
しかし、エビデンスはありませんが、私は動脈血栓症はAPSであっても血小板活性化が主病態と考えて、抗血小板療法を行っています。

ただし、私が拝診させていただいている患者さんは、脳梗塞とDVT/PEの両者がある方の方がかなり多く、必然的にワルファリンと抗血小板療法の併用の方も多いです。

「APSの血栓形成に、トロンビンバーストの概念を導入して病態や治療のことを考えて良いものでしょうか」
とても難しいです。
APSは文字通り、症候群と思っています。
病態も、APSでまとめきれないくらい、いろいろではないかと感じています。

あまり回答になっておらず、申し訳ございません。
  • あーちゃん
  • 2017/01/16 3:46 PM
あーちゃん先生、ありがとうございました。

当院での外注のLACは、あーちゃん先生のおっしゃる通り、dRVVT法でした。
APTTクロスミキシング試験は行なっていないとのことでした。
「積水メディカルが、ワーファリンの影響をうけない、LA検査(dRVVT法)試薬を開発した」は確認中です。

しかし、結局、市中病院では、患者さんの臨床経過と外注の検査結果から、診断・治療を行うことが求められる状況です。

私の診療スタイルです。これはおかしいという点がありましたら指摘していただけますと幸いです。

1 TIAと脳梗塞の症例で、治療開始前の血液検査で、LACやaCL-IgG、β2-GP1が陽性の場合、基本的にワーファリン療法を開始しています。同様に、治療開始前の血液検査でLACが偽陽性の場合にも、症候性であるため、ワーファリン療法を基本にしています。

2 中には、生活習慣病(高血圧、脂質異常症、糖尿病)を合併している方、頸動脈プラーク・狭窄を合併している方、慢性心房細動/発作性心房細動、深部静脈血栓症などを併発している方も多いです。

3 私は脳神経外科医なので、抗血栓療法に伴う頭蓋内出血を沢山経験していますので、抗血小板療法+抗凝固療法の併用(ダプト、タプト)には慎重派です。抗血小板療法(アスピリン、クロピドグレル、シロスタゾール、EPA)を併用する場合には、ワーファリンはPT-INRを、70歳未満で1.6〜2.6、70歳以上の高齢者で1.6〜2.0で調整しています。プラス、患者さんの生活習慣(病)の改善に真剣に取り組んでいます。

3 生活習慣病に伴う脳血管の動脈硬化や頸動脈プラーク・狭窄の症例で、画像診断でラクナやアテロームでも、弱めのワーファリン療法を基本に据えて、抗血小板薬を追加する方針にしています。

4 慢性心房細動/発作性心房細動、深部静脈血栓症などを併発している場合には、ワーファリン療法を行い、PT-INRを、70歳未満で2.0〜3.0、70歳以上の高齢者で1.6〜2.6で調整しています。DOACを使用する場合には、中和薬(プリズバインド)が発売されたダビガトランにしています。最近3症例にダビガトランを処方開始しています。

5 服薬状況がダメな患者さんも多く(診察のたびに残薬が多い)、きちんと薬を服用するように指導しています。

6 結局、ワーファリン療法を基本に据えて、適宜抗血小板療法を併用し、生活習慣病の改善と服薬指導をしっかり行うことで、TIAや脳梗塞の再発を予防するように心がけています。
  • JUN
  • 2017/01/16 5:30 PM
JUN先生、コメントありがとうございます。

ワーファリン療法を基本に据えた診療スタイル拝読いたしました。
いろんな意見があると思いますが、最終的には歴史が解決してくれるでしょうか。

抗血栓療法にかぎらないと思いますが、私は、100年後、1000年後の医学、医療をみたくなることがよくあります。

ありがとうございます。
  • あーちゃん
  • 2017/01/16 6:47 PM
あーちゃん先生、色々とご教授頂きましてありがとうございました。少し質問させて頂きたいことがあり、メール致しました。

1)積水メディカルが開発したワーファリンの影響を受けないLA検査試薬というのは、「コアグピアLA」の事でしょうか?(残念ながら、当院の検査科で行うのは難しそうです。)

2)aCL-IgGの判定基準値 10未満(U/mL)
  β2-GP1の判定基準値 3.5未満(U/mL)
となっていますが、偽陽性、儀陰性などはあるのでしょうか?
基準値を超えていれば陽性と考えてよいでしょうか?

3)抗リン脂質抗体陽性のTIA症例で、慢性心房細動/発作性心房細動、頭蓋内血管・頸動脈の動脈硬化・狭窄、高血圧、脂質異常症、糖尿病などの危険因子の無い症例の治療はどのようにされていますでしょうか?

お時間のある時で結構ですので、よろしくお願い申し上げます。
  • JUN
  • 2017/01/23 10:29 AM
JUN先生、コメントありがとうございます。

「コアグピアLAの事でしょうか?」
私もインターネットで調べてみましたが、はい、この試薬で大丈夫だとおもいます。
なお、PT、APTTを自施設で測定可能な医療機関であれば、どこの医療機関でも測定可能です。
試薬を使用して、凝固時間を測定するだけですので。

「aCL-IgGの判定基準値 10未満(U/mL)、β2-GP1の判定基準値 3.5未満(U/mL)となっていますが、偽陽性、儀陰性などはあるのでしょうか?」
これらの検査は、ELISAで免疫学的に抗原量を測定しますので、LAとは異なり、偽陽性、儀陰性はないと考えて良いです。
少なくとも測定のそのタイミングでは、陽性あるいは陰性ということになります。
ただし、正常上限を少し越える程度の陽性の場合は、再検を繰り返しますと、陽性になったり陰性になったりすることをよく経験します。
おそらく、低力価の陽性が持続していることかと思っています。

「抗リン脂質抗体陽性のTIA症例で危険因子の無い症例」
私は、アスピリンなどの、抗血小板療法を行っています。

以上、分かる範囲内で書かせていただきましたが、回答になっていますでしょうか。
  • あーちゃん
  • 2017/01/23 11:01 AM
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