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血栓止血の臨床ー研修医のためにー

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  • 2017.09.22 Friday
  • -
  • 08:04
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コメント
おはようございます。
30歳に為る娘の事でご相談です。
先天性プロテインC欠損症(遺伝子検査)の為
9カ月末から ヘパリンの自己注射を打ち
予定日2週間前に MFICU入院
7月初めに破水 翌日朝から陣痛促進剤を使うも 微弱陣痛→陣痛停止(子供の心拍停止・・)→ヘパリン停止→帝王切開にて無事出産
直後からヘパリン再開
翌日から自力歩行をしていましたが
4日後の血液内科の受診で Dダイマー37
至急造影CTを行うも 原因が特定できず
ヘパリンの増量+ワーファリンを飲み始めましたが INRが3日めで1.08

Dダイマーは、一桁代に収まりつつありますが
ヘパリンの注射痕から 出血が止まらず
昨夜は、パジャマ。ベットまで汚れる程だそうです。
INR1.08程度で これほど出血するものなのでしょうか?

  • ジゼル
  • 2014/07/13 8:27 AM
ジゼルさん、この度はご訪問ありがとうございます。

INR 1.08であれば、ワーファリンは全くと言って良いくらい効いていない状態です。
INRは正確にはPT-INR(プロトロンビン時間-INR)ですが、APTT(活性化部分トロンボプラスチン時間)の結果は分かりますでしょうか。
フィブリノゲンやFDPの結果も知りたいです。

Dダイマー37と上昇した理由をどのように聞いておられるでしょうか。
ヘパリンの増量+ワーファリンで対応された経緯から推測しますと、先天性プロテインC欠損症があるため、深部静脈血栓症/肺塞栓をきたしたと思われたのでしょうか。
しかし造影CTが正常ということは、肺塞栓はみつからなかったのだと思います。造影CTでも深部静脈血栓症がわかるときもありますが、できれば下肢静脈エコー検査もしたかったところです。
もし造影CTも下肢静脈エコー検査も異常なかった場合には、Dダイマー上昇の原因は他にあることになります。

播種性血管内凝固症候群(DIC)の合併がなかったかどうか気になるところです。既にDダイマーが低下してきてるということはあったとしても軽症のDICだったとは思いますが。

さて、出血は今も続いていますでしょうか。今もヘパリン投与中であれば、ヘパリン用量の調整が必要かもしれません。ヘパリンの用量が適切かどうかもAPTTで分かります。

ワーファリンコントロール:PT-INRで行います。
ヘパリンコントロール:APTTで行います。

もし、ヘパリン投与中ではないにもかかわらずAPTTが延長している場合には、出血性の疾患の合併を考えます。

PT、APTT、フィブリノゲン、FDP、Dダイマー全てのデータを知りたいところです。異常があれば、そのデータの推移を知りたいところです。

以上、分かる範囲内で書かせていただきましたが、回答になっていますでしょうか。
  • あーちゃん
  • 2014/07/14 9:29 AM
お世話になります。ヘパリン開始時からの検査結果

6月18日 PT     0.90
     APTT   1.0
     フィブリノゲン 520
     Dダイマー   2.06

6月30日  PT     0.88
     APTT    0.9
     フィブリノゲン 481
     Dダイマー   3.44


7月2日  PT      0.87
     APTT    1.0
     フィブリノゲン  508
     Dダイマー    3.05

7月4日(出産当日朝)
     PT        0.91
     APTT      1.0
     フィブリノゲン    503
     Dダイマー      4.11


7月9日(術後初めての血内診察)
     PT        0.91
     APTT      1.4
     フィブリノゲン   566
     Dダイマー     32.30

7月10日
     PT        0.90
     APTT      1.4
     フィブリノゲン   508
     Dダイマー     31.4

7月11日
     PT        0.91
     APTT      1.9
     Dダイマー     9.58

7月12日
     PT        1.08
     APTT      1.7
     Dダイマー     5.39

7月14日  
     PT        1.21
     APTT      2.7
     Dダイマー     4.11

以上
私で解る範囲の検査結果です。
明日の朝で ヘパリンは中止になるそうです。
ヘパリンの注射痕は、バンドエイドで固定して止血しています。

ワーファリンは、3mmから4mmに増量されました。

原因を探るために 経食道エコーを行う予定です。
  • ジゼル
  • 2014/07/14 11:25 PM
ワーファリンは、まだほとんど効いていません。
PTの表示は、PT-INRでしょうか。
APTTの表示は、秒ではなく、APTT比でしょうか。

APTT比が2.7だとしますと、ヘパリンは強すぎようです。
PT-INRは1.21というのはほとんどワーファリンが効いていませんので、本来であればヘパリンは減量の上継続したいところです。
ヘパリンを止めてしまうということは、出血を懸念されているためと推測します。

見せていただいたデータからは、7/14のみヘパリン強すぎ以外には、出血の原因はないように感じます。

以上、分かる範囲内で書かせていただきましたが、回答になっていますでしょうか。
  • あーちゃん
  • 2014/07/15 3:14 PM
お忙しい中 解答ありがとうございます。

PT→プロトロンビン時間
APTT→活性化部分トロンボフ

注射を打っている 上腕が赤く腫上り
所々紫色に内出血している上に

皮下針痕からジワジワと 何時までも続く出血に これ以上INRを上げる事に 娘が恐怖心を抱いてしまい

ご相談させて頂きました。

お忙しい中 本当にありがとうございました。
  • ジゼル
  • 2014/07/15 5:04 PM
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