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血栓症の臨床(図解)70:深部静脈血栓症の危険因子(リスクファクター)

血栓症の臨床(図解)シリーズ
・血栓症の基礎:1234567891011121314
・抗血栓療法:15161718192021222324252627
・アスピリン vs. ワーファリン:
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・深部静脈血栓症/肺塞栓(DVT/PE):
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深部静脈血栓症(DVT)肺塞栓(PE)の危険因子としては、上図のような疾患、病態が知られています。

若干解説を加えたいと思います。

1) 脱水・多血症:ヘマトクリットの上昇は血液粘度を上昇させ、易血栓状態となります。裏をかえせば、十分な水分の補給は、血栓阻止的に作用します。

2) 肥満:以前より指摘されている危険因子ですが、さてその理由はと言いますと、答えに窮してしまいます。肥満の方は(しばしば中性脂肪や血中インスリン濃度が高く)、線溶阻止因子PAIが上昇するため、線溶抑制状態になっているからかも知れません。 

3) 妊娠:2つの理由があります。胎児の存在により物理的に下大静脈や腸骨静脈が圧迫されますので、静脈の血流が悪化します。もう一つは、妊娠経過により止血因子(vWF、フィブリノゲンその他)が上昇し凝固活性化状態となります。妊娠経過とともに凝固活性化マーカーTATが上昇する現象が知られています。

4) 下肢骨折・外傷、手術:ベット上安静により下肢の筋肉ポンプが働かなくなります。

5) 下肢麻痺、長期臥床、ロングフライト:同じく、筋肉ポンプが働かなくなる状態です。

6) :がん細胞中の組織因子の発現により凝固活性化状態になります。換言すれば、DVTの患者様を拝見しましたら、癌が隠れていないか留意が必要です。なお、担癌患者様で、遊走性静脈炎を合併することがあり、Trousseau症候群として知られています。

7) 心不全、ネフローゼ症候群:心不全では下肢静脈流が低下します。また、心不全の原因によっては、それが凝固活性化状態の原因になっている可能性があります(拡張型心筋症、心室壁運動低下を伴った陳旧性心筋梗塞など)。ネフローゼ症候群では血中アンチトロンビンが低下して、凝固活性化状態になるという考え方があります。

8) 経口避妊薬:血栓症の原因として良く知られていますが、その原因は不明な点も多いようです。凝固阻止因子プロテインSが低下するという報告もあります。

9) 深部静脈血栓症や肺塞栓症の既往:これは経験的に断言できます。極めて強い危険因子だと思います。

10) 血栓性素因:明日の記事に続きます。



(続く)


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  • 2017.08.02 Wednesday
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  • 15:55
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コメント
こんにちは。初めてコメントさせていただきます。深部静脈血栓の相談です。よろしくおねがいします。
今年6月20日に主人44歳が左足の痛みから血栓がみつかりCTから膵臓癌もみつかりました。ガンセンターで細胞診をして肝転移ありのせん癌でステージ4Bの診断で細胞診後7月10日ころよりワーファリン3錠を開始しました。ここで下肢エコーをとったところ左ふくろはぎのみに血栓を認められました。
その後下肢の痛みはおさまったのですがワーファリンの服用をしつつ免疫療法の治験を行うべく大学病院へ移り8月8日よりジェムザールの化学療法をうけました。ワーファリンの量が増え4錠になりました。
8月11日に旅行にでかけ、2時間ほどの運転をした後、左足首が腫れ、動けなくなりました。8月15日のエコーでは両足に複数血栓が認められました。ワーファリンは3.5錠になりました。足の痛みが激しくトイレもやっとです。腫瘍の痛みはほとんど無く食欲もあるのですが血栓の激しい痛み(特に動作後)で寝たきりや不眠になっており困っています。
担当の外科の先生から抹消血管外科を紹介していただき受診しましたが弾性ストッキングをすすめられただけでした。
ー鞜腓基礎疾患にある場合は溶解剤などはしないのですか?
▲錙璽侫.螢鵑肇献Д爛供璽襪拮抗作用などありますか?
ロキソニンが少し痛みを和らげたようなのですが肝臓負担を考えると他に痛みをとる方法はないですか?
ぜ状細胞療法(免疫療法)は血栓に影響しますか?
シ貔鬚亮N屠,呂匹鵑覆發里ありますか?
コメントいただけると幸いです。
乱文で申し訳ありません。
  • kids4
  • 2011/08/22 2:05 AM
kids4さん、この度はご訪問ありがとうございます。

確認もさせていただきながら、分かる範囲内で回答させていただきます。

まずワーファリンの用量ですが、多くなったからと言って病気が悪くなっているわけではなく、逆に少なくなったからと言って病気が良くなっているわけでもありません。
その時々の体の状態に、ワーファリンの量を沿わせます。
病状によって一概には言えないのですが、INR2〜3くらいでコントロールすることが多いです。
また、Dダイマーという血液検査も深部静脈血栓症の病状をみるのに有用です。

「足の痛みが激しくトイレもやっとです」
痛みの原因は、本当に深部静脈血栓症でしょうか? 他に原因がないでしょうか。
主治医の見解は如何でしょうか。
深部静脈血栓症で痛みを伴う場合には、下肢全体がりんりんに腫れるようなケースです。
足は相当に腫れているのでしょうか?

「弾性ストッキングをすすめられ」
弾性ストッキングは有効だと思います。

「腫瘍が基礎疾患にある場合は溶解剤などはしないのですか」
どのような原因であったとしても、血栓溶解療法を行うのは、例外的です。

「ワーファリンとジェムザールは拮抗作用などありますか」
ジェムザールに限らず、化学療法を行いますと、食事量がへったり、熱がでると抗生剤を使用したりで、ワーファリンコントロールがつきにくくなるのは事実です。

「ロキソニンが少し痛みを和らげたようなのですが肝臓負担を考えると他に痛みをとる方法はないですか?」
痛みの原因のよって、考え方が変わってきます。
原疾患と痛みには関連はないでしょうか。主治医の見解は如何でしょうか。

「樹状細胞療法(免疫療法)は血栓に影響しますか」
申し訳ありませんが、私にはこの知識はありません。すいません。
ただし、悪性腫瘍がある場合には、それのみで、深部静脈血栓症の原因になります。

「血栓の治療法はどんなものがありますか?」
現在はワーファリンによる治療が行われています。
画像や血液検査を拝見していませんので、はっきり申し上げにくいのですが、病状がどうか・入院治療か外来治療か・他の合併症の状況・食事の状況などによっては、ワーファリンではなく点滴治療(ヘパリン類など)を行うこともあります。

繰り返しになってしまいますが、痛みの原因が本当に血栓のみで良いのかどうかが気になりました。

以上、分かる範囲内で書かせていただきました。
  • あーちゃん
  • 2011/08/22 9:26 AM
お答えありがとうございました。

足の痛みは7月末に整形外科で腱膜炎であろうと診断された事があるのでそちらの痛みかもしれません。
血栓のある左をかばい、右が痛くなり受診しました。その時はマッサージでおさまってしまったので今回はすっかり疑わずにおりました。申し訳ありません。
その時のレントゲンでは骨転移などははないと言われたので今回も腱膜炎の症状かもしれませんね。原因を解明できてほっとしました、ありがとうございます。
ただ運転後腫れた左は足首から足裏にかけて紫色になって大きく腫れたのでその時はやはり原因は血栓かと思います。とりあえす氷で冷やし、腫れは3、4日で治まりましたが痛みは続いていたのでずっと氷をあてていました。
冷やしてよかったのかも疑問です。

大学病院の外科なのでなかなか主治医と親密になれないのが悩みでもあります。特に痛みに関しては先生が困ったお顔をされるので言いにくいです。

今日はジェムザール3回目で血小板数が8万との事でしたがgoサインでした。

迅速なお答えをありがとうございました。
またよろしくお願いいたします。
  • kids4
  • 2011/08/22 11:48 PM
こんにちは、たびたび申し訳ありませんがコメントお願いします。

主人の足ですが左足甲、くるぶしに紫斑となってきました。以前ほどではないのですが時々少し腫れます。痛みは激痛の時期を超え、慢性的な鈍い痛みと動作後安静時に強い痛みがくるようになりました。

ー陲譴篁臠辰老貔鬚里擦い任垢?
△匹β仆茲垢譴个茲い任垢?
7貔鬚猟砲澆呂匹鵑覆發里如△匹β仆茲靴泙垢?
ぐ太鼎いいのか、動いたほうがいいのでしょうか?
ゼ診は何科にかかるべきですか?

たびたび申し訳ありませんがよろしくお願いいたします。



  • kids4
  • 2011/08/29 12:49 AM
Kids4さん、この度もご訪問ありがとうございます。

「主人の足ですが左足甲、くるぶしに紫斑となってきました。以前ほどではないのですが時々少し腫れます。痛みは激痛の時期を超え、慢性的な鈍い痛みと動作後安静時に強い痛みがくるようになりました」
「腫れや紫斑は血栓のせいですか?」
血液検査や画像所見(下肢静脈エコーなど)、身体所見を拝見していませんので、良く分からないというのが正直なところです。
一般論ですが、深部静脈血栓症で腫れや紫斑がみられることはあります。
ただし、その他の原因で腫れや紫斑がみられることもあります。
腫れは広く炎症性疾患でみられますし、紫斑は血栓症と180度違う皮下出血でも見られます。

「どう対処すればよいですか?」
原因が何かによって大きく変わってきます。
腫れや紫斑の原因を主治医に聞いてみられては如何でしょうか。

「血栓の痛みはどんなもので、どう対処しますか?」
全く症状がないものから、激痛を伴うものまでいろいろです。

「安静がいいのか、動いたほうがいいのでしょうか?」
これも腫れや紫斑の原因が何であるかによって大きく変わってきます。

「受診は何科にかかるべきですか?」
基礎疾患をみてもらっている主治医に相談されるのが良いと思います。

下肢静脈エコー検査は必要に応じて繰り返し行うことが可能です。もし病状が変化しているのであれば、再検することも有用かも知れません。
あとは、血液検査の結果でも原因を推測することが可能な場合があります。
Dダイマーの結果も知りたいところです。

歯切れの悪い回答で申し訳ございません。
やはり、遠慮されることなく基礎疾患の主治医に相談、質問されるのが良いように感じます。

以上、分かる範囲内で書かせていただきましたが、回答になっていますでしょうか。
  • あーちゃん
  • 2011/08/29 2:52 PM
ご回答ありがとうございます。いつも参考にさせていただいております。

疼痛に悩む本人です。

主治医からは深部静脈血栓症による腫れ、疼痛といわれ、就寝時以外は弾性ストッキングの常時着用を指示され、安静にしているほうがよいといわれています。
実際、2、3分の歩行で15分以上の疼痛に悩まされ、左足はまっすぐ伸ばせず、ぎこちない歩行そして食事時は椅子に座れずに胡坐をかいた姿勢をとって疼痛から回避するようにしています。

深部静脈血栓症であるという前提で質問させてください。

”蘯陲焉崢砲里△觧も弾性ストッキングを着用すべきか。
∈造辰討い觧も弾性ストッキングは着用すべきか。
J盥垳紊令崢紡仆茲呂犬辰汎阿ないようにしているしかないということでしょうか。

上記に関して主治医からは明確な指示はありませんでした。Dダイマーの数値が分からず、回答しづらいことと思いますが、ご意見をいただければ幸いです。
  • kids4
  • 2011/08/29 6:57 PM
Kids4さん、コメントありがとうございます。

深部静脈血栓症であるという前提で回答させていただきます。

「浮腫や疼痛のある時も弾性ストッキングを着用すべきか」
装着した方が良いです。

「座っている時も弾性ストッキングは着用すべきか」
同じく、装着した方が良いです。

「歩行後の疼痛対処はじっと動かないようにしているしかないということでしょうか」
同じような回答をさせていただいていますが、疼痛の原因が本当に深部静脈血栓症で良いのか(あるいは深部静脈血栓症だけで良いのか)、気になっています。
原因の如何に関わらず、対症療法として、鎮痛薬は使用しても良いのではないかと思っていますが、現状は如何でしょうか。

なお、深部静脈血栓症でない場合には、対処法が変わってきます。

一般論ですが、私は男性ストッキングの24時間装着(入浴時などを除く)をお勧めしています。
装着して寝た場合と装着せずに寝た場合には、朝起きたときの下肢の状態が全然違うとおっしゃる方が多いです。
装着して寝ますと、朝下肢がほっそりしているようです。

以上、分かる範囲内で書かせていただきましたが、回答になっていますでしょうか。
  • あーちゃん
  • 2011/08/30 3:20 PM
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