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抗血栓療法、抗血小板療法、抗凝固療法(図解):小括2(No.15~27)

血栓症の臨床(図解)シリーズ(小括2)

【抗血栓療法】(No.をクリックして記事をご覧いただけます)
15:抗血栓療法には、抗血小板療法と抗凝固療法がある。
16抗血小板療法(アスピリン)と抗凝固療法(ワーファリン)の使い分け
17:抗血栓療法の治療薬(薬品名と商品名)
18:アスピリンは抗血小板療法の代表薬
19:アスピリンの作用機序
20いわゆる「アスピリンジレンマ」とは?
21:健常人にアスピリン40mgの少量投与を行うと。。。
22:アスピリン使用量のケタが違う!
23:ワーファリンは抗凝固療法の代表薬
24牛の奇病とワーファリン(1)
25:牛の奇病とワーファリン(2)
26:なぜワーファリンと命名されたか?
27殺鼠薬(ネズミの駆除)とワーファリン



図解シリーズの最新記事は、以下からご覧いただけます。
http://aachan1219.jugem.jp/ ←クリック!

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  • 2017.04.20 Thursday
  • -
  • 20:38
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コメント
はじめまして、現在妊娠中で深部静脈血栓既往の36才です。
プラザキサを服用しています、低分子ヘパリンを希望したのですが、プラザキサで問題ないとのこと。
プラザキサを服用しながら妊婦出産したかたの前例はあるのでしょうか?
  • なつ
  • 2012/12/02 7:09 AM
なつさん、この度はご訪問ありがとうございます。

深部静脈血栓症の状況(血栓の場所、今も血栓があるのかないのか)、発症時期、深部静脈血栓症の原因、肺塞栓の合併の有無、妊娠の今までの経緯、心房細動の合併があるのかないのか、などの事情が不明ですので、よく分からないというのが正直なところです。

一般論としては、プラザキサは心房細動にしか保険が通っていませんので、心房細動がない場合には原則として処方できません。

ただし、理論的にはプラザキサは深部静脈血栓症にも有効と期待されます。

深部静脈血栓症によく使用されるワーファリンは催奇性のために妊婦には使用できません。
プラザキサが妊婦に対して使用可能かどうかは、私は不明と思っています。

プラザキサの添付文書には以下のように書かれています。
「6 .妊婦、産婦、授乳婦等への投与
(1)妊婦又は妊娠している可能性のある婦人には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。 [妊娠中の投与に関する安全性は確立していない。動物実験(ラット)で胎児に移行することが認められている。]

へパリンは、妊婦に対して使用可能です。
日本では、低分子ヘパリンを使用されることは例外的です。
普通の皮下注用の未分画へパリンがよく使用されます。今年の1月1日から、在宅自己注射も保険で認められるようになりました。

「プラザキサを服用しながら妊婦出産したかたの前例はあるのでしょうか」
私はこのことに関する情報は持っていません、すいません。
少なくとも、オープンにはなっていないのではないかと思います。

「プラザキサで問題ない」可能性はもちろんありますが、そのことを裏付けるデータはないと思っています。

ただし繰り返しになってしまいますが、深部静脈血栓症の状況、発症時期、原因、肺塞栓の合併の有無、妊娠の今までの経緯、心房細動の合併があるのかないのかなどで、事情はかなり変わってきます。

以上、分かる範囲内で書かせていただきましたが、回答になっていますでしょうか。
  • あーちゃん
  • 2012/12/03 8:42 AM
2012年7月中旬
心原性脳梗塞(出血なし)で救急搬送され神経内科に入院しました。
二人の親族が駆けつけた時は発症3時間ぐらいでした。血栓溶解法は間に合いませんでした。これから以後の治療法・薬についての質問をお願いします。

ゝ淦期・慢性期に抗血栓療法薬を投与しないとすれば、どのような危険があるのでしょうか。また上薬を投与しないのはどのような場合ですか。

急性期投与薬について
局所動注療法 発症6時間以内のMCA閉塞 については

EBMを提唱される方は急性期アスピリン投与と書かれています。
一方でアスピリンではなくヘパリンを急性期から導入する指針もあります。この違いについて

神経内科5〜6年目の主治医でした
これぐらいの臨床を積むと中心静脈栄養液にはビタミンK多含のため要ワーファリン疾患には経腸栄養を勧めることぐらい分かっているのでしょうか。
(M.V.I.-12キット平成23年10月末販売中止)

し佗^澳描淨留置のまま嚥下訓練をすることはありますか
誤嚥性肺炎を回避するためしてはいけないのではないのですか

先生さえよろしければ
メールや手紙で質疑に応答していただけると本当にありがたいのですが
(emailは書くなとありました)
よろしくお願いします。



 
  • 全力で質問させて下さい
  • 2014/05/15 2:56 AM
この度はご訪問ありがとうございます。
急性期疾患の治療は経験不足ですので(血栓性疾患は今まで慢性期疾患の治療を中心に担当してきましたので)、慢性期のみに限定して回答させていただくことをお許しください。

「慢性期に抗血栓療法薬を投与しないとすれば、どのような危険があるのでしょうか」
心房細動を基盤にして心原性脳梗塞を発症した患者さんであるにもかかわらず抗凝固療法を行わないのは極めて例外的です。
抗凝固療法が禁忌の患者さんだと思います。
たとえば、重症血友病(軽症〜中等症であれば注意深く抗凝固療法を行うと思います)、その他の重症の出血性疾患がある場合、活動性の消化管出血がある場合、抗凝固療法により致命的な出血が予想される場合、挙児希望の女性(ワルファリンの催奇形性)、その他抗凝固療法のメリットよりもデメリットが大きいと考えられる場合だと思います。

「中心静脈栄養液にはビタミンK多含のため要ワーファリン疾患には経腸栄養を勧める」
これはいろんなケースが予想されますので、一概には何とも言えないように感じます。

その他にもご質問をいただいていますが、専門外のために良く分からないご質問でした。申し訳ございません。

以上、分かる範囲内で書かせていただきましたが、十分な回答にならず申し訳ございません。
  • あーちゃん
  • 2014/05/15 9:00 AM
先生ありがとうございます。(e-mail欄書いてみます、表記されたら削除してください)
以下の質問にもお答え下さると幸いです。

「脳梗塞既往・心房細動・高血圧・75歳以上女性」の慢性期治療薬についてお教え下さい

.錙璽侫.螢鹵影箸両豺
一般には月1回のPT-INR検査で容量を決めていると思います
これを続けていれば、脳血栓もある程度予防できると考えていいのでしょうか
例え脳血栓を発症したとしても、ワーファリン効果で重症脳血栓は回避しやすいのですか

▲▲好團螢鹵影箸両豺
「心原性脳梗塞予防効果は低く危険だが脳血栓予防は効果的である」の理解でいいのですか
アスピリン単独では、ノーガードより心原性脳梗塞をより誘発することはないのでしょうか
飲んだほうがいいのか、飲まないほうがいいのか

ロッキーノート(091109)
『ちなみに、過去の欧米の研究によると、バイアスピリンは15〜20%程度の脳梗塞発症抑制効果があるとされるが、その効果は限定的としている』  

土橋内科院長ブログ(2011年06月01日)
『アスピリン単独はノーガードより脳梗塞予防については劣る、欧米では』


アスピリン・クロピドグレル併用の場合
これもアスピリン単独同様
「心原性脳梗塞予防効果は低く危険だが脳血栓予防は効果的である」の理解でいいのですか、
アスピリン単独と比べると2剤併用の脳血栓予防効果はどうですか
2剤併用で、
ノーガードよりアスピリン単独より心原性脳梗塞をより誘発することはないのでしょうか
飲んだ方がいいのか、飲まないほうがいいのか
アスピリン単独にくらべて、より劣悪状態にするのか、飲んではいけないレベルなのか

プラビックスの添付文書
【用法及び用量】虚血性脳血管障害(心原性脳塞栓症を除く)後の再発抑制の場合
新薬コンプラビンの添付文書
【効能又は効果】【用法及び用量】は理解できません

ロッキーノート(061212)
『総合的に見て有害であると一般化できる』
CHARISMA
『アテローム性血栓症に対して有効であるが複合リスク因子例に対しては有害』
  • 全力で質問させて下さい
  • 2014/05/15 11:43 AM

「脳梗塞既往・心房細動・高血圧・75歳以上女性」の慢性期治療薬についてお教え下さい

<ワーファリン単独の場合>
「月1回のPT-INR検査で容量を決めていると思います。これを続けていれば、脳血栓もある程度予防できると考えていいのでしょうか」
PT-INRの扱いは専門家の間でも意見が分かれると思います。私はPT-INRは、出血リスクのチェックとしての意義が大きいと思います。
PT-INRがコントロール域に入っていたとしても、必ずしも効果がでているとは限らないと思います。

「脳血栓を発症したとしても、ワーファリン効果で重症脳血栓は回避しやすいのですか」
私には良く分かりませんので、回答を保留させていただけるでしょうか。

<アスピリン単独の場合>
「心原性脳梗塞予防効果は低く危険だが脳血栓予防は効果的である、の理解でいいのですか」
はい、アスピリンは、心原性脳塞栓予防効果は低いです。
脳血栓予防は効果的であるの意味が分かりませんでしたが、心原性脳塞栓以外の脳梗塞に有効であるということであればその通りです。
(ただしラクナ梗塞に対するアスピリンの効果はさほどではないことが知られています)

「アスピリン単独では、ノーガードより心原性脳梗塞をより誘発することはないのでしょうか」
心原性脳梗塞に対して、アスピリンを内服するという選択肢はまずないです。
ワーファリンまたは新規経口抗凝固薬の内服をどうするかということだと思います。


『ちなみに、過去の欧米の研究によると、バイアスピリンは15〜20%程度の脳梗塞発症抑制効果があるとされるが、その効果は限定的としている』 
極めて限定的ですから、あえて効果のないお薬を飲むことはないです。繰り返しになりますが、心房細動に対しては、ワーファリンまたは新規経口抗凝固薬の内服をどうするかということだと思います。

<アスピリン・クロピドグレル併用の場合>
「これもアスピリン単独同様、心原性脳梗塞予防効果は低く危険だが脳血栓予防は効果的である、の理解でいいのですか」
心原性脳梗塞に対して、アスピリン・クロピドグレル併用を内服するという選択肢はまずないです。


現在、心房細動に対して、抗血小板療法という選択肢はないです。
心房細動に対して抗凝固療法中だけれども、他の合併症もあるため抗血小板療法「も」行うということであればありえます。

以上、分かる範囲内で書かせていただきましたが、回答になっていますでしょうか。
  • あーちゃん
  • 2014/05/16 6:51 PM
先生、本当にありがとうございます。
脳血栓は、心原性脳塞栓症以外の脳血栓症塞栓症つもりで書いてしまいました。


↓以下は先生の判断で削除して下さって結構です。
こんな変な質問をするようになったのは、この2年間の疑問が集積したためです。
患者は、ワーファリンから上記2剤併用に処方変更されたのち
急性期病院に入院しました。
その主治医が上記2剤併用は適応不可だと教えてくれ、驚きました。
と同時に教えてくれた彼を信頼し、「中心静脈栄養しかない」も疑いませんでした。
そして症状が改善せず、療養型病院に転院となったわけです。
急性期病院での、急性期・慢性期の抗血栓療法が施されていないことも
直ぐには解りませんでした。
療養型病院の先生も、初めは放置状態でした。
退院サマリーを読んでいるはずですからこの経緯を知らないはずがありません。
急性期病院・療養型病院とも、訳あり患者が来て困ったんだろう、と思います。

その頃に
第◯内科のブログに質問できそうだったので、コメントしたのですがボツでした。
想像している先生ですよね、あーちゃん先生って。
「血栓と循環」誌のBAT研究(豊田一則)を探していたら、このブログにめぐり逢い
思わずドーッと質問してしました。

私がワーファリンの勉強?を素人なりにするようになってようやくここまで来ました。
患者はベット上で全介助、今はもう反応も殆どありません。
2年近くのこういう状態は本当に気の毒に思います。

しかし、患者に伝えてやりたいのです。
ワーファリンを命綱にしていたのに勝手に外されたこと。
急性期病院の医師は、もう医者じゃないですよね。
親族を最後まで騙し続けてまで・・・

これを先に言うと回答者がドン引きしてしまうので、最後に。

また・まだ質問してもいいですか
こんなに即答いただかなくても十分に嬉しいです。







  • 全力で質問させて下さい
  • 2014/05/16 11:42 PM
コメントありがとうございます。

心房細動で、ワーファリンからアスピリン・クロピドグレル併用に変更になったということでしょうか。通常は考えられない変更です。

ただし例外もあります。
アスピリン・クロピドグレルが必要な病気もあった場合です。
たとえば、虚血性心疾患があった場合には、アスピリン・クロピドグレルが必要になる場合があります。
ただしその場合でも、心房細動があって心原性脳塞栓の既往があれば、特殊事情がないかぎりワーファリンを外すことはないです。

ベット上で全介護の状態ということですが、このこととワーファリンを中断したことは関係あるかどうかは、いただいた情報のみでは不明です。
ワーファリンを中断した結果として、心原性脳塞栓を再発したのであれば、もちろん関係あると思います。

以上、分かる範囲内で書かせていただきましたが、回答になっていますでしょうか。
  • あーちゃん
  • 2014/05/19 11:37 AM
先生、ご返答ありがとうございます。
もう相手にされないと思っていただけに動揺しています。

虚血性心疾患はありませんでした。
患者は結婚当時頃、弁膜症を指摘されていました。
50歳前に脳梗塞を発症し、大変重い後遺症との戦いの人生でした。
ジゴキシンのみで対処していたようです。

70前後の心房細動が出てからは、ワーファリン一本。のはずでした。

今回の、
急性期病院入院時の心エコー検査報告書には
軽度僧帽弁閉鎖不全・非リウマチ性変化:弁肥厚となっているので
非弁膜症性心房細動かと思います。

上述2剤併用の質問の繰り返しで恐縮ですが
「脳梗塞既往・心房細動・高血圧・75歳以上女性」の慢性期
2剤併用で、
,茲蠻捷失匹起こりやすくなるということはないのでしょうか。
80年代にワーファリンの効果が判るようになるまでは、アスピリン単独だったと勉強しました。
▲▲好團螢鹵影箸茲蝓2剤併用は予防効果は劣ると考えていいのでしょうか。
また、ワーファリン単独と出血のリスクは変わらないようなので、予防どころか有害?だった可能性が大きいと考えていいのですか。

よろしくお願いします。










  • 全力で質問させて下さい
  • 2014/05/22 10:56 PM
コメントありがとうございます。

「50歳前に脳梗塞を発症し、大変重い後遺症との戦い」
この理由は何だったでしょうか。
実はこのとき既に心房細動があったのでしょうか。
24時間心房細動が出ているわけではなく、一過性に心房細動が出ているかたがおられます。
その場合でも、脳塞栓のリスクは同様にあります。

「ジゴキシンのみで対処」
ジゴキシンは心房細動に対して処方することも多いですが、ジゴキシン投与の理由は何だったでしょうか。

「脳梗塞既往・心房細動・高血圧・75歳以上女性」の慢性期において、アスピリンとクロピドグレルの2剤併用で、抗血栓療法をしない場合よりも脳梗塞が起こりやすくなるかどうかですが、それはないと思います。効果は不十分だと思いますが、何も抗血栓療法をしない場合よりも有効と考えられます。

「アスピリン単独より、2剤併用は予防効果は劣る」ということもないと思います。アスピリンとクロピドグレルの2剤併用にしても効果は不十分ですが、アスピリン単独よりも若干良いという報告があったと思います。

ただし、アスピリンとクロピドグレルの2剤併用にしますと出血の副作用は増えます。

今なら、普通にワーファリンで治療すべきですが、今の時代、10年前、20年前では考えが変ってきます。
実際、心房細動に対して、アスピリン、アスピリンとクロピドグレル併用などの臨床試験が行われたということは、これらの治療に光を見出そうとしていた時代があったということでもあります。今の医学では否定されましたが。。。

以上、分かる範囲内で書かせていただきましたが、回答になっていますでしょうか。
  • あーちゃん
  • 2014/05/23 8:36 AM
先生、ありがとうございます。

50歳前の脳梗塞は心臓から血塊が飛んだのだろう
としか推測が出来ません。私は小学生でした。
今回の脳梗塞より酷かったのを親族も記憶してお
ります。ジゴキシンは心臓弁膜症で投与されてい
たのだと思います。
丁寧に回答下さっているのに申し訳ありません。

ただ70歳前頃から心房細動を指摘され、
ジゴキシンからワーファリンに変更されたようです。
月1回、血のサラサラ度を測りに通っていました。
それから10年以上、後遺症を抱えながらも自立した
生活をしておりました。認知症はありませんでした。

老人ホームに移り・・・しばらくしたら
こうゆう質問をしなければならない事態になって
しまいました。
もう患者から直接聞けることはなくなり、残念です。

あーちゃん先生、ありがとうございました。
また疑問が出てきたら訪問させて下さい。

〈少し蛇足を〉
あーちゃん先生が私の思い描く御方として、ですが。
なんとか伝手を頼って質問に御回答願えないかと
ズッーと思案しておりました。小学時代の同級生が
あーちゃん先生の後輩です。その後N大循内医局にいた
と分かったので追っかけましたが、63年卒しか分かり
ませんでした。
  • 全力で質問させて下さい
  • 2014/05/23 8:59 PM
ワーファリン継続ではなく2剤併用に処方変更されていた
ので、この件について再度で恐縮ですが確認させて下さ
い。先生、お願いします。(リンクを貼っていますが、
都合が悪ければ削除して下さい)

5/23に戴いた回答
「脳梗塞既往・心房細動・高血圧・75歳以上女性」の慢
性期において、アスピリンとクロピドグレルの2剤併用
で、抗血栓療法をしない場合よりも脳梗塞が起こりやす
くなるかどうかですが、それはないと思います。効果は
不十分だと思いますが、何も抗血栓療法をしない場合よ
りも有効と考えられます。

「アスピリン単独より、2剤併用は予防効果は劣る」と
いうこともないと思います。アスピリンとクロピドグレ
ルの2剤併用にしても効果は不十分ですが、アスピリン
単独よりも若干良いという報告があったと思います。

,修慮緜瓦戮燭蕕海鵑糞事がありました。
抗血小板療法と抗凝固療法(Jpn J Neurosurg VOL.21
NO.10 2012.10)
〜併用が考慮される状況としては頚動脈や頭蓋内に症候
性狭窄病変の存在する症例において、発症3ヶ月以内の短
期間のみであると考えられる
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jcns/21/10/21_779/_pdf
抗血栓療法トライアルデーターベース
免責事項
このサイトは医療従事者を対象としています。また,
海外の情報も扱っているため,わが国で認められている
用法用量とは異なる場合があります。このデータ ベース
では抗血栓療法の臨床試験論文をピックアップし抄録と
して紹介していますが,内容の確実性をライフサイエンス
出版が保証するものではありません。詳 細については
必ず原著にあたって確認してください。
プラビックス販売開始2006年5月

´↓を考慮しています。ご回答お願いします。
《2剤併用 VS アスピリン について》
△侶誅澄Ε灰瓮鵐箸鮓ると

◯2剤併用の方が優位?とするもの
『ACTIVE A』
結論
ビタミンK拮抗薬(VKA)療法に適さない脳卒中高リスク
の心房細動患者において,aspirinにclopidogrelを追加
すると主要血管イベント,特に脳卒中の発症を抑制する
が,大出血リスクは上昇する。
コメント
あくまでもワルファリン療法に適さない心房細動患者が
対象であること,サブ解析ではCHADS2スコア2点以上で
アスピリン+クロピドグレル併用のアスピリン単独に
対する優位性は低いこと,ACTIVE W ではワルファリン
がアスピリン+クロピドグレル併用よりも優れているこ
とが示されていることを理解した上でこの結果を見る
べきであろう。(是恒之宏)
http://att.ebm-library.jp/trial/detail/61604.html

『CHARISMA subgroup analysis』
結論
心筋梗塞(MI)・脳梗塞既往,症候性末梢血管疾患
(PAD)患者において,clopidogrel+aspirinの併用
投与はaspirin単独投与に比し有効であった。
http://att.ebm-library.jp/trial/detail/61122.html

◯アスピリンの方が優位、2剤併用は危険?と示唆?
『CHARISMA』
結論
clopidogrel+aspirinの併用投与による心筋梗塞(MI)
,脳卒中,心血管死の予防効果はaspirin単独投与と変
わらなかった。またclopidogrel+aspirinの併用投与
は,症候性アテローム性血栓症に対して有効であるが,
アテローム性血栓症の複合リスク因子例に対しては
有害であることが示唆された。
http://att.ebm-library.jp/trial/detail/61042.html
と付随する bleeding complications・stroke severity
・post hoc analysis・atrial fibrillation

5/15に書いた
ROCKY NOTE (061212 )
『総合的に見て有害であると一般化できる』
(130812)は、長期的には否定しているようです  
http://rockymuku.sakura.ne.jp/ROCKYNOTE.html
あーちゃん先生、
『アスピリンとクロピドグレルの2剤併用にしても
効果は不十分ですが、アスピリン単独よりも若干良い』
でいいのでしょうか?

  • 全力で質問させて下さい
  • 2014/06/08 1:21 PM
コメントありがとうございます。
書かれているように、臨床試験の成績を、目の前に患者さんに適用できるかどうかは慎重に判断する必要があると思います。
サブ解析の結果もそれを物語っていると思います。

まず、現在の認識では、心房細動に対して抗血小板療法を必要とする他の疾患がないのであれば抗血小板療法を行うことはありませんので、アスピリンとクロピドグレルの2剤併用療法は過去の歴史上の臨床試験という位置付けになると思います。
この過去の歴史上の臨床試験をみて、心房細動に対して、抗血小板療法を行うことは現在はないです。

アスピリンとクロピドグレルの2剤併用療法がなされた時点において、どのような認識であったのかということかと思います。

心房細動にかぎらずあらゆる疾患で、治療の考え方は時代とともに変ってきます。
その時点で最善の治療をすることが重要かと思います。

答えになっていないかも知れませんが、分かる範囲内で書かせていただきました。
  • あーちゃん
  • 2014/06/09 11:41 AM
先生、
御多忙にも関わらず貴重な時間を割いて下さり、
ありがとうございます。

処方変更されて19ヶ月余での心原性脳塞栓症でした。
なので2剤併用は予防効果があったのかが気になって
仕方ありません。

 愀覯姪に見て』変更後から月日が経っているから予防効
果がなかったとはいえない、という方もいます。そういうも
のなんでしょうか。地震対策のようにいつ来るか分からない
からワーファリンでなければいけないはずだと思いますが。

脳卒中ガイドライン2009では、脳卒中一般・脳梗塞TIAに心
房細動のエビデンスがありワーファリン64%(62%)・アスピ
リン22%が脳卒中予防率と出ております。はたして2剤併用が
アスピリンと同じように22%なのか?
アスピリンの方が2剤併用より予防効果があるのではないか
と、インターネットや書籍を見る限り思ってしまいます。

また、こういうのも探しました。
脳梗塞の病型別にみた解析によれば,アスピリンでは心原性
脳塞栓症の発症が多いが非心原性脳梗塞の発症は少なく,一
方ワルファリンでは全脳梗塞の発症数自体も少ないが,非心
原性の発症が多く,大半を占めていた。
このことは,それぞれ抑制する脳梗塞の病型が異なることを
示しており,アスピリンでは重症脳塞栓症は阻止できないこ
とを示している。(長尾毅彦・STROKE 2013)

5/16に戴いた回答
「脳血栓を発症したとしても、ワーファリン効果で重症脳血
栓は回避しやすいのですか」私には良く分かりませんので、
回答を保留させていただけるでしょうか。
に関してなんですが
血栓症と塞栓症の違いはあるものの、当然ワーファリンを飲
んで予防出来ずに発症した疾患はその都度対処するべきで
あったと思います。

▲錙璽侫.螢鹵影箸任惑招貔鮠匹陵祝標果はないのでしょ
うか、重症脳血栓症になりにくいようにも思います。
(また、先生を困らせる的を射ない質問ですか)
心房細動を指摘されてからのワーファリン単独服用歴15年を
考えると、脳血栓症予防にもなっていたんじゃないのかと思
います。『結果的に見て』を上述では批判しているのに、
この場合は使えるのか?都合良すぎでしょうか。

因みに、処方変更は本人も家族も知りませんでした。服薬は
老人ホームの看護師が飲み込むまで見守ってくれるので安心
しておりました。

何故、処方変更したのかは想像の域を出ませんがNEJMのステ
ントの論文「2剤併用がワーファリンより有効」を患者に用
いてしまったんだと思います。後に入手したサマリーには、
2剤併用の方が有効かつ安全とまで書いてありました。

あーちゃん先生
申し訳ありませんが、
また質問魔の如く復活してきてしまいました。
もう少しで完全消滅いたしますので、
よろしくお願いします。
  • 全力で質問させて下さい
  • 2014/06/09 8:05 PM
コメントありがとうございます。

「処方変更されて19ヶ月余での心原性脳塞栓症でした。なので2剤併用は予防効果があったのか」
この処方変更がなされた時の時代背景がポイントだと思います。現在であれば、心房細動のみであればこの変更は考えられないですが、昔であればありえた時代があると思います。

それともう一点は、抗血小板療法が必要な病態を合併していたかどうかです。抗血小板療法が必要な病態を合併していた場合であっても、変更はありえたかも知れません。

「変更後から月日が経っているから予防効果がなかったとはいえない」
これは誰にも分からないと思います。

「アスピリンの方が2剤併用より予防効果があるのではないか」
そもそも心房細動に、抗血小板療法が必要な病態がなければ、抗血小板薬2剤という選択肢は今はありません。昔は抗血小板薬2剤は、アスピリン単剤よりもまだましという報告があったと思いますが、出血の副作用は増えると思います。

「このことは,それぞれ抑制する脳梗塞の病型が異なることを示しており,アスピリンでは重症脳塞栓症は阻止できないことを示している」
これは私にも納得できます。

「ワーファリン単独では脳血栓症の予防効果はないのでしょうか」
ワーファリンが、ラクナ梗塞や、アテローム血栓性脳梗塞に有効かどうかというご質問でしょうか。私は効果ないと思っていました。。。

「何故、処方変更したのか」
繰り返しになってしまいますが、時代背景によると思います。

「ステントの論文「2剤併用がワーファリンより有効」を患者に用いてしまったんだと思います」
ステントでは2剤併用がワーファリンより有効というのは正しいと思います。
心房細動のみの場合は正しくないと思います。
私は抗血小板療法が必要な病態があったのかどうかがとても気になります。

以上、分かる範囲内で書かせていただきましたが、回答になっていますでしょうか。
  • あーちゃん
  • 2014/06/11 9:37 AM
先生、ご回答ありがとうございます。

26文字改行を知り、キチンと合わせたつもりが1文字
ずれておりました。その結果、最悪のダサい6/9コメ
ント表記になりましたことをお詫び申し上げます。

2剤変更が2010年末です。
ワーファリンを止めなければならない病態は分かりま
せんでした。今も。
心原性脳梗塞発症が2012年夏。
しかし、なんとか崖っぷちに踏みとどまった患者です。
何故、急性期担当医がさらに突き落とす暴挙に出たの
かは分かりません。

こんな終焉をおくらせてしまい、自責と後悔の念でい
っぱいです。


クドい素人質問に、とことん御相手して下さったこと
とても嬉しく思います。 ありがとうございました。

  • 全力で質問させて下さい
  • 2014/06/11 9:46 PM
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