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アスピリンとワーファリンの使い分け(図解):小括3(No.28~46)

血栓症の臨床(図解)シリーズ(小括3)

【アスピリン vs. ワーファリン】(No.をクリックして記事をご覧いただけます)

28:抗血小板療法 vs. 抗凝固療法
29冠動脈ステント留置(抗血小板療法 vs. 抗凝固療法)
30:冠動脈ステント留置(大規模臨床試験)
31:冠動脈ステント留置(抗血小板療法 vs. 抗凝固療法の答え)
32心房細動(抗血小板療法 vs. 抗凝固療法)
33:心房細動(大規模臨床試験)
34:心房細動(分子マーカー)
35:心房細動(TAT、F1+2など)
36:心房細動(アスピリン、ワーファリンと、F1+2)
37:心房細動(INRとF1+2の相関)
38:心房細動(INRとF1+2の使い分け)
39:心房細動(抗血小板療法 vs. 抗凝固療法の答え)
40心房細動(INRの強度は?)
41:心房細動(INRやTTの意義は?)
42:心房細動(効果と副作用のチェック)
43:心房細動(抗凝固療法の将来)
44閉塞性動脈硬化症(抗血小板療法 vs. 抗凝固療法)
45:閉塞性動脈硬化症(大規模臨床試験)
46:閉塞性動脈硬化症(抗血小板療法 vs. 抗凝固療法の答え)


図解シリーズの最新記事は、以下からご覧いただけます。
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  • 2017.11.11 Saturday
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  • 20:39
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コメント
いつもお世話になっております。

ワーファリンのことでお伺いします。

適応外処方で、ワーファリンの併用薬としてブコロームが処方されている場合があるのですが、どのくらいワーファリンの量を減らせれるものなのでしょうか。

先生が、ご使用されたことなどありましたら、教えていただけませんか。

よろしくお願いします。
  • 2009/11/12 11:04 AM
この度は、ご質問いただきありがとうございます。

私はブコロームの処方経験がございませんので、残念ながら責任のある回答はできません。申し訳ございません。

INRの上昇(トロンボテストの低下)が見られない時には、私はワーファリンの増量を行っています。

最大で、8錠くらいまで増量した経験があります。


  • あーちゃん
  • 2009/11/12 3:53 PM
ご回答ありがとうございます。

今後ともよろしくお願いします。
  • yamasaki
  • 2009/11/13 9:03 AM
父(73歳)の事でご相談させていただきます。今年7月に不整脈(1日の拍動数13万回で心房細動だと言われました)で「ワーファリン」と「メインテート」が処方されました。その後1ヶ月に1回受診し、9月に不整脈の治療を始めるという事で「ベプリコール」も処方されました。その後血液がサラサラになりすぎたという事で、ワーファリンの量が減り、今は2.5mgです。他にかかりつけの病院から降圧剤の「デオバン」が出ています。この薬も、血圧がかなり下がったからと、今年8月にニューロタンから変更になりました。ご相談したい事は、2.3日前から「黄疸」の症状が出て、病院に行って検査を受けた所
1.肝機能の数値が高い
2.血糖値が300mg/dl
3.INRが4.4
となり、至急点滴が必要という事で入院になってしまいました。今飲んでいる薬のほとんどに副作用として「黄疸や肝機能障害」と、薬の本に書かれているので、薬の副作用では?と考えています。今まで血糖値もほとんど問題なかったので、これも薬の影響でしょうか?それから、ワーファリンとメインテートの併用には注意を要すると書いてあったのですが、大丈夫なのでしょうか?黄疸の検査でCTを取ったのですが、原因がわからず、14日にMRI検査をするそうです。病院からは薬の副作用という説明は今のところありません。まとまらない文で申し訳ありません。とても心配です。どうぞよろしくお願い致します。
  • ハヌル
  • 2009/12/12 9:33 AM
ハヌルさん、この度はご訪問ありがとうございます。

肝機能の具体的な数字がわかりませんので、肝障害の程度はわからないのですが、黄疸が出ているということは、軽症ではないと思います。
ほとんど全てのお薬に、肝障害の副作用が書かれているのは、ご指摘の通りですが、今回の件がお薬のためかどうかは何とも言えません(少なくとも高度の肝障害の副作用がみられることはそんなにはないと思います)。

INRが高くなっていますが、これは肝障害により凝固因子産生が低下したためにワーファリンの作用が強く出ているためと考えられます。おそらくワーファリンは減量または中断されると思います。

血糖値に関しましては、肝障害の程度や血糖の推移によっては一時的にインスリンが使用されるかも知れません。

なお、肝障害の原因として、肝炎ウイルスや、その他のウイルスのチェックもなされると思います。

以上、簡単ですが、分かる範囲内で書かせていただきました。


  • あーちゃん
  • 2009/12/12 2:02 PM
ご丁寧にわかりやすくご説明いただき本当にありがとうございました。点滴の薬で、INR・血糖値共に落ち着いてきました。薬はやめています。現在は絶食で点滴を続けています。月曜日はMRIではなくてMRなんとか?(直接お医者様から聞いていなくてわかりません。アルファベット4文字みたいです)をして、黄疸の原因を調べるそうです。おそらく、石か出来物?ではないか?と言われているそうです。今思えば、何日か前からおなかが痛いと言っていたそうですが、やはり黄疸と関係あるのでしょうか?体のかゆみもあるそうですが、同じ理由からでしょうか?ワーファリンをやめて、今度は血栓などおこさないかと心配しておりますが、大丈夫なのでしょうか?全くの素人で大変申し訳ありませんが、よろしくお願い致します。
  • ハヌル
  • 2009/12/12 9:18 PM
ハヌルさん、ご質問ありがとうございます。

胆石(胆のう内に石ができる病気)も疑われているということでよろしいでしょうか。この場合には、胆石が落ちて総胆管(総胆管は胆のうから腸への通り道です)を通過するときに、腹痛、肝障害、黄疸をきたすことがあります。
治療によって胆石が腸内に落ちてしまいますと病状は一気に軽快します。ただし、胆石の状態によっては、軽快に手間取ることもあります。また、手術が必要になることもあります。

できものというのは、腫瘍という理解でよろしいでしょうか。この場合には、手術治療が必要になります。

腫瘍でも腹痛はありえますが、急激に腹痛がみられるようになった場合には、胆石の可能性の方が高くなると思います。

なお、黄疸は、総胆管などの胆道が閉塞しますとみられるようになります。原因は、胆石でも腫瘍でもありえます。

ワーファリン中断中に血栓症を発症しないかどうかは、確かに気になるところです。病状の全てを存じ上げていませんので、明確に申し上げることはできないというのが正直なところです。主治医がワーファリン中断中に血栓症の危険があると判断された場合には、ヘパリン類の点滴治療を行うこともあります。

以上、分かる範囲内で書かせていただきましたが回答になっていますでしょうか。
  • あーちゃん
  • 2009/12/13 8:06 AM
色々教えて下さり本当にありがとうございます。胆石というと、激痛のイメージが強いのですが、そうでない場合もあるのでしょうか?父はそれほど強い痛みではなかったと思います。ご担当の先生は胆嚢か膵臓では?とお考えの様です。実は、健康診断で6年程前にアミラーゼが500代になった事が2年続けてありました。それを思い出し、膵臓の悪い病気では?と、心配になってきました。父はお酒が好きで、かなり強いです。明日の検査はMRCPという事ですが、この検査で何が原因かわかるのでしょうか?最初は薬の副作用?と考えていましたが、だんだん不安になってきました。どうぞよろしくお願い致します。
  • ハヌル
  • 2009/12/13 2:05 PM
ハヌルさん、ご質問いただきありがとうございます。

胆石は、全く症状のない人でも、健康診断やドック(腹部エコー検査など)で偶然みつかることもあります。

胆石は胆のう内におさまっている時は、あまり痛みが出ることはありません。しかし、胆石が胆のうから落ちようとしたり動く時にしばしば痛みを伴います。

MRCPで、胆石や腫瘍などがないかどうかのチェックをすることになります。

やはり検査の結果が全てそろいませんと、最終診断できませんので、冷静に検査の結果を待たれるのが良いと思います。

どのような病気であっても、現代医学により最善の治療がなされることになります。お父様の一刻も早い完治をお祈りしています。
  • あーちゃん
  • 2009/12/13 6:06 PM
いつもすぐにお返事いただき、本当にありがとうございます。悪い病気でない事を祈って、明日の検査結果を待ってみます。
  • ハヌル
  • 2009/12/13 10:09 PM
先週から色々教えていただき本当にありがとうございます。結局、膵臓癌4aでした。担当の先生は相当大変な手術になるとおっしゃっています。手術を断る病院がほとんどだろうという事です。手術をした場合、体力消耗で日常生活に戻れないのでは?と心配しております。手術をしない治療を選んだ方がいいのでしょうか?先生には手術をしなければ、余命3ヶ月程と言われました。来週、今後についての説明を受けます。それまでに色々考えたく、他に相談できる方もいません。何度も申し訳ありませんが、どうぞよろしくお願い致します。
  • ハヌル
  • 2009/12/18 8:37 AM
ハヌルさん、この度もご訪問ありがとうございます。

「手術をしなければ、余命3ヶ月程」と書かれていますので、病状はかなり進行しているかも知れませんが、逆に、手術をした場合の余命に関しましてはどのように聞いておられるでしょうか。この点を聞いて、最終的に判断することになると思いますが、手術した場合の余命が長いと思いますので、私が同じ状況であれば手術を受けると思います。

加えて、手術したあとに、抗がん剤の治療も行われるかも知れません。

治療をめぐる考え方は、必ずしも画一的なものではないと思いますが、私が同じ立場であれば、あるいは家族であれば、一日でも長生きできる方法を選択したいです。

「手術を断る病院がほとんどだろうという事です」と言うことは、逆に言えば手術を勧めておられる今の病院は、膵臓の手術に自信がある(膵臓癌手術の専門家がいる)のではないでしょうか。

なお念のためですが、手術に伴う最悪の事態もありうるかどうか、ある場合は何%くらいかも聞いておきたいところです。自分が同じ立場であれば、このことも聞いた上で、手術を受ける決断をしたいところです。

以上、分かる範囲内で書かせていただきました。多少なりともご参考になっていれば良いのですが。。。。

  • あーちゃん
  • 2009/12/18 1:00 PM
お忙しいのに、すぐにお返事いただき、本当にありがとうございます。教えていただいた事をメモして、来週説明していただく時に、お伺いしてみます。本人も一緒なので、なかなか聞きにくいのですが…。
  • ハヌル
  • 2009/12/18 2:02 PM
初めてご質問させて頂きます。
当方閉塞血栓血管炎(バージャー病)認定を受けております。
お薬はワーファリン朝4錠(1錠1mg)・プレタール朝晩2錠づつ(1錠50mg)・オパルモン朝昼晩2錠づつ(一錠5μg)を服用いたしております。悪化する前(直近の入院前)までは ワーファリン朝2錠・プレタール朝晩2錠を飲んでおりました。オルパモンはこの度退院してからの服用です。入院中は血管を広げる点滴をしていただいておりましてその錠剤版としてと伺っております。(その点滴のおかげで脚の痛みはひき何とか切断までには至らずに済んでおります。今回新しく梗塞した血栓の手術はせず血栓はそのままにしております。)
しかし、退院後は前々回の入院で血栓除去の手術を受けていた脚だけでなくもう一方の足もしびれたり(入院中もしびれていましたが)以前血栓除去手術を受けた脚側の手の指だけが極端に冷たくなり、爪はまっ白・指は変な範囲でまっ白に変色したりすることが多くなり(指を動かしたりお湯で温めたりすると戻りますが)悪化が続いているのでは…と不安を感じております。
梗塞性血栓血管炎は梗塞性動脈硬化の様にワーファリンではなくアスピリンの方が効果があるのでしょうか?
アスピリンを出して頂けないかお願いしたのですが、ワーファリンやオパルモンを出しているから必要ないというお返事でした。再度お願いするのは主治医の先生に失礼でしょうか?特定疾患に罹患している立場ですのでとんでもない事と一笑されてしまう事とは理解しておりますが、子供を授かりたいと強く希望しております。しかも高齢出産になります。なんでこんな事になったのか…。ヘビースモーカーでしたので自業自得と嘆いているものの諦めきれません。自分の脚もなんとかしたい。子供も授かりたい。こんなわがままには一縷の望みもないものでしょうか?
ご回答頂けますと有難いです。
お手数をおかけいたします。


  • ここここ
  • 2012/02/14 11:58 PM
ここここさん、この度はご訪問ありがとうございます。

閉塞性血栓血管炎はご指摘の通り難病です。
治療法も主治医の間で考え方の違いがあってもやむを得ないところがあります。

確認ですが、静脈血栓(深部静脈血栓症、肺塞栓など)はないでしょうか。
もし静脈血栓がないのであれば、私であれば、ワーファリンではなくアスピリンを使用すると思います。

抗血栓療法の3者併用療法を行うのであれば、アスピリン、プレタール、プロサイリン(ドルナーも同じ)の3者併用療法を考慮したいと思います。

しかし、閉塞性血栓血管炎に対してワーファリンは無効という一致した見解があるわけではないと思いますので、このあたりは試行錯誤によらざるをえません。

なお、アスピリンは催奇形性の副作用はありませんが、ワーファリンには催奇形性の副作用があります。
プレタール、プロサイリン、オパルモンは不明だと思います。
ただし、閉塞性血栓血管炎の病状が不安定な間は、挙児はまだお考えにならない方が良いと思います。妊娠に伴い、病状が悪化する懸念がありますので。

適度な運動はされた方が良いように感じますが、病状によっては控えた方が良い場合もあります。このあたりは、主治医はどう言っておられるでしょうか。

以上、分かる範囲内で書かせていただきましたが、回答になっていますでしょうか。
  • あーちゃん
  • 2012/02/15 10:42 AM
早速のご回答を有難うございました。
私も素人ながらも【深部静脈血栓症肺塞栓】など
気になっているもので、主治医(心臓血管外科)の先生にご相談はしているのですが、
「う〜ん。静脈や深いところもやられてる可能性はあるかな。難病だからなぁ。」というお返事であったり、手や足の違和感や突然の血行障害や胸の痛みもご報告はしているのですが、『バージャー病にそういう症状もあるのかもなぁ。』というお返事なのです。バージャー病にできるのは、今の組み合わせの薬の服用と、悪化すれば点滴入院(血管を広げる点滴)。それでも駄目なら下肢(膝下)の切断か、大学病院で血管新生治療をお願いするかになる…という説明をうけております。
適度な運動は副側血管路を作る為に良いので、無理のない範囲で行うよう言われております。
実は今日はワーファリンの血液検査の日でしたもので、何度もしつこく主治医の先生にお願いする勇気はなく、看護師さんにワーファリンをアスピリンに変えていただく事はできないか再度先生にお願いできないものか伺ってみたのですが、
『先生は今の組み合わせがバージャー病にはベストだとおっしゃているし、特定疾患になるような病気なのだからあの薬がよい。この薬がよい。といってはいられない病気で…、この薬を飲んだから改善するとは言えないけれど飲むことで少しでも悪化を少なくできたら…それしかできない状態だから…ワーファリンを飲まないというのは無理ですよ…。相談されるなら産婦人科の先生に…』と、看護師さんも『何度も同じ事しか言って上げられなくて悪いんだけど…』というお返事でした。看護師さんにも勿論の事、年配の先生に一素人が、「ブログで人気の医師がプレタールとアスピリンに関してこのように書いていらっしゃるんですが…。」なんておこがましくてとても伝えられずもどかしい思いをしております。
地方なもので、バージャー病にお詳しい先生はいらっしゃらない様ですし、血管の手術が行える先生自体も少なく通院可能な病院も限られてまいります。主治医の先生に特別に不満があるというわけでないにせよ、【不満】ではなく【不安】を感じていますのは事実でございます。不満ではないのだから…と思う自分もいるのですが、脚の切断への恐怖、妊娠の断念 悪化をゆっくりにするしかできていない今の状況への不安が主治医の先生にたいする不安と重なってきております。
患者の複雑な気持ちご理解いただけますでしょうか?実際バージャー病は何科で見ていただくのがベストなのか?などお教え頂けないでしょうか。
すぐ近くに現在通院しております病院より大きな総合病院があるのですが、現在循環器科や脳外科はなく脳神経外科が脳梗塞をみていらっしゃる感じです。心筋梗塞はわかりません。(←HPにはでていません)
私の主治医の先生は心臓血管外科です。症状が悪化するまで病気が全く分からず救急で見ていただいてそのまま手術→入院→同じ病院に循環器科はありますがそのまま執刀医の先生が主治医という経緯でございます。通える距離(片道車で1時間半強)に大学附属病院もあるのですが、紹介状を頂いて転院すべきか…。でも主治医の先生は本当にできる限りの事・考えられる事をして下さっての事なのでは?失礼なのでは?と思う気持ちがございます。
紹介状を書いて頂いたからには後になって今の主治医の先生に戻るという事はできないと思うのです。
すぐすぐに生死に関らないにせよ、(梗塞したままの血栓が飛んで死ぬ可能性はあり)脚一本、悪化していけば一本で済まない・妊娠もできない人生を抱えていますので安易に病院・主治医の先生を変えるのはためらいます。
こういう場合
あーちゃん先生は医師の立場から、転院をすすめられますでしょうか。それともこのまま先ほどの薬の服用を続けていく方が無難とおもわれますでしょうか…。お忙しい中申しわけありません。
  • ここここ
  • 2012/02/15 2:39 PM
たびたび申し訳ありません。
深部静脈血栓症、肺塞栓などは
人間ドックを受ければ分かるものなのでしょうか?
  • ここここ
  • 2012/02/15 3:04 PM
ここここさん、コメントありがとうございます。

深部静脈血栓症の有無は、下肢静脈エコー検査で分かります。
まだ未施行でしたら、一度しておかれても良いかも知れません。

バージャー病は、血管外科で診療されることが多いのではないかと思います。
あるいは、深部静脈血栓症などの血栓性疾患の診療経験が豊富な循環器内科、または血液内科(ただし血栓止血専門の医師がいる血液内科)でも診療されていると思います。

「私の主治医の先生は心臓血管外科です」ということであれば、心臓血管外科専門医がいない病院よりも今の病院の方が良いのではないでしょうか。

あるいは、大学附属病院に、バージャー病の診療経験が豊富な医師がいる場合には、一度診察を受けるという方法もありますが、この場合は、現主治医の紹介状が必要になります。
ひょっとしたら、現主治医の出身大学はその大学附属病院でしょうか。

一つの方法として、今の病院で下肢静脈エコー検査ができないのであれば、一度調べておきたいということで、大学附属病院を紹介してもらう方法はあるかも知れません。
もう一つの方法は、はっきりとセカンドオピニオンを受けたいと言って、大学附属病院を紹介してもらう方法もあります。
後者(セカンドオピニオンを受けたい)の方がすっきりしているかも知れません。

大学病院での数回の診療のあとは、また現在の主治医にみてもらうことになりますので、現主治医とは良好な関係を維持したいです。

深部静脈血栓症:下肢静脈エコー検査が最も有効です。その次は、造影CTです。
肺塞栓:造影CTが有効です。
いずれも人間ドックですることはまずありません。

現在の治療薬の組み合わせは特に問題がある訳ではないと思います。また、理論的にはワーファリンよりもアスピリンの方が良いように思いますが、理論と実際は一致しないこともあります(ワーファリンをアスピリンに変更することで、症状が悪化する可能性も0%ではありません)。
現在の治療で症状が安定しているのであれば、もう少し様子をみる方法もあります。

どっち付かずのコメントで申し訳ございません。

ここここさんの患者さんとしての思い、近くに大学病院がないなど、医学以外の要素も考えますと、どうしてもどっちつかずになってしまします。申し訳ございません。

以上、分かる範囲内で書かせていただきました。


  • あーちゃん
  • 2012/02/15 3:23 PM
丁寧なご回答を有難うございました。

気持ちが大変楽になりました。

来月のワーファリン血液検査の際、
思い切って
『深部静脈血栓症などがなければワーファリンをアスピリンに変えられると小耳にはさみましたので、検査を受けたいです。』とお願いしてみようと思います。

下肢静脈エコーなどは通院している病院でも検査可能とおもわれますのと、【セカンドオピニオン】というのも主治医の先生に失礼かと…やはりこちらも思い切れません。
主治医の先生はご高齢ですが、県内で心臓血管手術ではご高名とうかがっておりますし、ご年配の先生にしては昔のお医者さんにありがちな高圧的な物言いを一切なさらないおっとりとお優しい物腰の先生でらっしゃるので、そういう点でなんら不満があるわけではなく、自分のわがままや特定疾患治療にベストを求めるあまり、(不幸中の幸いにして折角の)いまある恵まれた治療環境を失いはしないか…この一ヶ月その点を冷静に考えたいと思います。(患者が自らの病気を突き詰めだすとクレーマーもしくはモンスターっぽくなりがちor見えがちなのではと…。患者本人はそんなつもりがなくても主治医の先生に気づいてもらえないと気づいて下さらないところを素人が素人知識で指摘してしまうこごになり…。なんとも表現しにくいもんもんたる気持ちを抱えてしまいます 涙。
有難うございました。
  • ここここ
  • 2012/02/15 4:53 PM
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