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血栓症の臨床(図解)87:風の軌跡(堂島翔 作)

血栓症の臨床(図解)シリーズ
・血栓症の基礎:1234567891011121314
・抗血栓療法:15161718192021222324252627
・アスピリン vs. ワーファリン:
28293031323334353637383940
414243444546
・深部静脈血栓症/肺塞栓(DVT/PE):
4748495051525354555657585960
616263646566676869707172
・抗リン脂質抗体症候群(APS):
73747576777879808182
・血栓止血関連の有用サイト:
8384858687



今回紹介させていただくサイトは、血栓症と直接関係はないのですが、とても感動的なサイトです。「風の軌跡」(堂島翔 作)が、お薦めの医学小説サイトです。

日本中の研修医の皆さん、医療関係学生の皆さんに、是非とも見ていただきたいです。加えて、一般の方にも是非とも読んでいただきたいです。

管理人は単行本で詠ませていただいたのですが、最近、ブログ小説でも登場しました。感動のお薦め医学小説ではないかと思います。

http://doshimashow.cocolog-nifty.com/blog/ ←クリック


(続く)

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  • 2017.09.26 Tuesday
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コメント
これは超お勧め医学小説です。医学あり、恋愛あり、ユーモアあり、日常診療で、ともすると診断に苦慮する症候、疾患とそれに対する対処の方法について、それをとりまく人間模様を絡めながら記述してあり、作者の人間性に強くひかれる小説だと思います。
  • ロンチャン
  • 2008/11/10 8:28 PM
ロンチャン先生、コメントありがとうございます。
「風の軌跡」(堂島翔 作)で、ロンチャン先生と共感できて、大変嬉しいです。

この「風の軌跡」は、本当に名作です。
全国の医学部学生さん、研修医のみなさんに是非読んでほしいです。

また、広く一般の方にも読んでいただきたい素晴らしい医学小説です。


  • あーちゃん
  • 2008/11/10 11:12 PM
あーちゃんさん、ロンチャンさん。いつも私のブログサイトをご紹介ありがとうございます。お二人のブログもいつも興味深く拝見しております。
ところでついでといってはなんですが、ひとつ質問させてください。
脳梗塞や狭心症の予防目的に抗血小板剤を内服している人が心房細動になってワーファリンを追加するときにそれまで飲んでいたアスピリンやプラビックスは中止したほうがいいのでしょうか?特に薬剤溶出ステントが挿入されている場合はどうでしょうか?
  • 堂島翔
  • 2008/11/13 12:34 AM
堂島翔さん、コメントありがとうございます。

御質問の内容は極めて重要なところだと思います。

脳梗塞や狭心症の予防目的に抗血小板剤を内服されていたというのは、理にかなった治療だと思います。

一方で、心房細動の患者様に対して、ワーファリンを投与するのも理にかなっていると思います。抗血小板剤のみで、心房細動の脳塞栓発症を予防するのは困難と考えられます。

ただし、ワーファリンには、脳梗塞(心原性脳塞栓を除く)や狭心症の予防効果は期待できません。

ですから、抗血小板剤とワーファリンの併用が良いと考えられます。私はしばしば行っています。

ただし、注意点があります。併用に伴い出血の副作用が増加しますので、ワーファリンは若干弱めに使用した方が良いと思います。以下の場合は、特に弱めにした方が良いと思います。

1) 高齢者:出血の副作用が出やすいため。
2) 腎障害合併者:尿毒成分による血小板機能抑制作用が知られています。

併用療法の場合に、どの程度のさじ加減が良いかは、一概には言えないのですが、ほとんどの例ではINR 2.0(TT 17%に相当)前後で良いことが多いと思います。併用療法の場合にINR 3.0は、強すぎると思います。

お答えになっているでしょうか。
  • あーちゃん
  • 2008/11/13 9:52 AM
いつも的確なお答えありがとうございます。
あーちゃんさんのアドバイス通り、併用の場合、ワーファリンは今後若干弱めにコントロールとしたいと思いますが、抗血小板剤は減量したほうがいいのでしょうか?
たとえばアスピリンとプラビックスが併用されていた場合、ワーファリン追加に伴いアスピリンかプラビックスを中止したほうがいいのでしょうか?
  • 堂島翔
  • 2008/11/13 12:18 PM
いつも的確なお答えありがとうございます。
今後は併用する場合はワーファリンを少々弱めにしたいと思います。
ところで2種類以上の抗血小板剤を内服していてワーファリンを追加するときは抗血小板剤は減量しなくていいのでしょうか?アスピリンとプラビックスを内服している場合はどちらかを中止したほうがいいのでしょうか?
  • 堂島翔
  • 2008/11/13 12:21 PM
堂島翔さん、コメントありがとうございます。
これも極めて重要な点だと思います。

一概には言いにくいのですが、アスピリンとプラビックスを併用していた患者様というのは、1剤では不十分という判断で併用されていたと思います。

ですから、たとえばプラビックスを止めてアスピリンのみにしてしまうと不安に感じるケースではないかと思います。以下の比較になるのではないかと思います。

1. アスピリンとプラビックスにワーファリンが加わることで効果は増大するメリットはあるけれどもけれども、出血のリスクが増すこととのデメリット
2. プラビックスを止めてアスピリンとワーファリンのみでコントロールすることのメリット(1.よりも出血の副作用は少ない)とデメリット(効果減弱の不安)

個々のケースによって判断は変わるように思います。

たとえば、アスピリンとプラビックス中にも、そろそろプラビックスを外しても良いのではないかと考えていた患者様の場合(DESの症例ではありうるかも知れません)には、ワーファリンを追加することをきっかけにプラビックスをやめるという選択肢もあるように思います。

一方、アスピリンとプラビックスの併用が不可欠と考えていた患者様であれば、ワーファリンが追加になるとしても、アスピリン、プラビックス、ワーファリンの3者併用の抗血栓療法になると思います。

私の外来でも、血栓傾向が大変強い場合には、3者併用の抗血栓療法の患者様が相当数おられます。

大変に難しいご質問だと思います。
充分な回答にならずすいません。
  • あーちゃん
  • 2008/11/13 4:17 PM
お答えありがとうございます。
今までは3剤投与は出血リスクが高いと考えて2剤までにしておりましたが、ケースバイケースで3剤処方も考慮したいと思います。
  • 堂島翔
  • 2008/11/15 12:48 PM
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