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DIC、深部静脈血栓症のご相談

本日、以下のご相談をお受けいたしました。
ポイントを箇条書きにさせていただき、分かる範囲内で回答させていただきます。

(ご相談内容)
---------------
・ 本年2月より某がん(臓器名は伏せます)で入院中。肝臓に転移あり。
・ 入院直前より左下肢が腫れはじめ、深部静脈血栓症の診断を受ける。
・ ワーファリン投与後、左足の裏側を中心に急速に紫斑が発生。
・ 主治医の診断は、DIC+電撃性紫斑病+深部静脈血栓症
・ 本来であれば、基礎疾患である某がんの抗がん剤治療を開始すべきだが、上記の合併症のため治療リスクが大きい。
---------------

確認もしながら、分かる範囲内で書かせていただきたいと思います。

1) 電撃性紫斑病は極めてまれな疾患です。この病気は、プロテインCという凝固阻止因子が著減して(しばしば10%未満)、皮膚の微小循環レベルに血栓が多発します。プロテインCのレベルはどうだったでしょうか。

2) 抗がん剤治療を考慮しているのであれば、深部静脈血栓症は最初の時点では、ワーファリンでなくヘパリン類を選択する場合があります。病状を充分把握していませんので、事情があるのかも知れません。何か聞いておられるでしょうか。

3) DICの診断が間違いないのであれば、しかも電撃性紫斑病を疑っているのであれば、ヘパリン類(未分画ヘパリン、フラグミン、オルガランのいずれか)または他のDIC治療薬を使用したいです。DICの診断がなされた現在は、ヘパリン類または他のDIC治療薬を投与されているでしょうか。。

4) 深部静脈血栓症の診断は、何でなされたでしょうか。下肢静脈エコーでしょうか、それとも造影CTでしょうか。

5) DICの診断:血小板数、PT、APTT、フィブリノゲン、FDP、Dダイマー、可能であれば、TAT、PIC、アンチトロンビン、プラスミノゲン、α2PIのデータを知りたいところです。なお、深部静脈血栓症でもDICでもFDP、Dダイマーが上昇しますので、鑑別診断が悩ましい場合があります。また、深部静脈血栓症とDICの合併も、確かにありえます。

6) 抗がん剤治療ですが、深部静脈血栓症やDICがありますと、予後が厳しいことが多いのは事実です。しかし、基礎疾患の治療を行いませんと、さらに厳しくなりますので、通常は深部静脈血栓症やDICの治療を行いながら抗がん剤治療を行うことになると思います。


病状の全てを把握していませんので限界がございますが、分かる範囲で書かせていただきました。回答になっていますでしょうか。

病状が少しでも好転しますように、お祈りしています。


追伸:
病状から地元での治療を継続されるのが良いと思います。
移動は安全でないと思います。ブログでは限界があることは了解していますが、もしご質問がございましたら、コメント欄に書き込んでいただければと思います。
可能な範囲で、全力で対応させていただきます。




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  • 2017.11.11 Saturday
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コメント
管理者の承認待ちコメントです。
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  • 2010/03/18 11:04 AM
Mさん、コメントを入れていただきありがとうございます。

1) 電撃性紫斑病の診断のためには、プロトロンビン時間(PT)ではなく、プロテインC(PC)の検査が必要になります。PCの結果は分かりますでしょうか?

2) まずヘパリン治療が行われたということで了解いたしました。ワーファリンが2回で中止の理由は、電撃性紫斑病の発症のためでしょうか。ヘパリンは何日間投与されたか分かりますでしょうか。深部静脈血栓症があるのであれば(ワーファリンが投与できないのであればなおさら)、ヘパリンは相当期間の投与が必要になることが多いです。

3) DIC治療として、FOYのみということは、ヘパリンは投与されていないのでしょうか。ヘパリンは、DICの治療薬でもあり、深部静脈血栓症の治療薬でもあります。

4) 了解いたしました。可能であれば、下肢静脈エコーもしておきたいところです。

5) DICの診断が、厚生労働省DIC診断基準で行われたということで了解いたしました。血小板数は直近のものが、17.4万/μLでしょうか(単位はあっているでしょうか)。厚生労働省DIC診断基準では、あとフィブリノゲンのデータが必要ですが分かりますでしょうか。

紫斑の状況が分かりませんので、またフィブリノゲンの成績が分かりませんので、はっきり申しあげにくいのですが、血小板数は直近のものが、17.4万/μLとしますと、ヘパリン類を躊躇するほどではないかも知れません。ただし、紫斑が重症であったり、フィブリノゲンが著減している場合は、話は別になります。

また、紫斑の原因が電撃性紫斑病という極めて稀な疾患のためなのかどうかが気になります。これも、プロテインC(PC)の結果が分かりませんので、はっきり申し上げにくいというのが正直なところです。深部静脈血栓症のみでも、紫斑が見られることもあります。血栓のために血液(静脈)が心臓に戻れず、血管から血液が漏れ出るイメージです。

なおFOYは出血の副作用がないので使用しやすいDIC治療薬です。ただし、効果の面ではヘパリン類には及ばないです。
このあたりは、刻一刻変化する病状をみながら、安全性を優先するか、効果を優先するかになると思います。臨床医の間でも、しばしば意見が分かれることがあります。

以上、分かる範囲内で書かせていただきましたが、ご参考になっていますでしょうか。
  • あーちゃん
  • 2010/03/18 12:23 PM
恐縮ですが、コメントを入れていただく場合は、nameには本名でなくニックネームでお願いできますでしょうか。ニックネームですと、記入なさったコメントを公開させていただけます。

また、emailの記入もない方が良いと思います。

このサイトは堅いサイトですので、悪用されたことは過去には一度もなかったのですが、念には念を入れたいと思っています。

今後ともどうかよろしくお願いいたします。
  • あーちゃん
  • 2010/03/18 12:29 PM
アドバイスありがとうございます。コメントを追記させていただきます。
1)現在は、PCの測定は行っていません。(要望は本日出しました。これからのPCの測定データでも電撃性紫斑症の可否判断は可能でしょうか?)電撃性紫斑の診断を行った皮膚科の先生に、先ほど問合せしたところ、診断は目視による紫斑の状況と進行状況(たぶん進行速度)で判断したそうで、その先生のコメントですと成人の場合(本人は52才)、PCの欠乏以外でもこの病気は発病するとの見解でした。そうなのでしょうか?紫斑部分の生検につては、DICの所見があったということで、電撃性紫斑の診断要素ではなっかそうです。
2)ワーファリンの2回で中止の理由は、中止の翌々日から抗がん剤治療開始が予定されていた為、出血防止の目的で中止したと聞いています。(もし胸水が溜まっていた場合背中から抜く施術を含めてかもしれません)。またワーファリンは抗がん剤との相性が悪いとのコメントもいただきました。急激な紫斑が出たのは、朝服用した分でワーファリンを中止した当日の夕方くらいからです。へパリンは深部静脈血栓症の診断がされた直後からワーファリンに先駆けて数日点滴投与し、ワーファリン投与中止の前日まで(ワーファリンと同時投与は1回のみ)継続しておりました。
3)左足のような出血を危惧して、中止して以来、現在に至るまでへパリン類の投与は実施されていません。現在もFOYのみの点滴です。
5)血小板の単位が記載されていないのでわからないのですが、11日の数値「23.2」は正常範囲内であり、異常値を記すHまたはLの記号はは記載されていません。そのことから単位が判断できますでしょうか。紫斑の範囲は、左腿から足首までの裏側全部、腿から下の足全体のほぼ半分(ほぼ横になっていたので、重力方向で下、ならびに寝具に接している部分が黒味を帯びた紫色になりました。現在、腫れの衰退とともに落ち着いております。右足は腫れとともに痛みもあり一刻も早く良くして上げたいです。

以上追記させていただきました。

アドバイスいただけますよう何卒よろしくお願いいたします。

  • M
  • 2010/03/18 2:24 PM
Mさん、コメントありがとうございます。

内科と皮膚科では考え方が違うのかも知れません。少なくとも、内科では電撃性紫斑病と言えば、PCの著減した状況で発症したものを言います。
具体的には、以下のような場合です。

1) 先天性プロテインC(PC)欠損症(PCが半減したヘテロ接合体)に対して、ワーファリンが投与された場合:先天性プロテインC(PC)欠損症(ヘテロ接合体)では、元々PCは50%程度です。この状態でワーファリンというビタミンK拮抗薬が投与されますと、ビタミンK依存性蛋白であるPCはさらに低下して0%に近づきます。そのために、著しい凝固活性化をきたし、皮膚の微小循環レベルで血栓を多発します。その結果、二次的に出血して紫斑をきたします。
2) 先天性プロテインC(PC)欠損症(PCが元々0%に近いホモ接合体):生後間もなく電撃性紫斑病を発症しえます。
3) 一部の重症感染症にDICを合併して、しかもプロテインC(PC)が著減した場合。

いずれの場合でも、PCの結果は参考になります。ただし、ワーファリン内服のみでもPCは低下しますので、評価には注意が必要です。

ワーファリン中止の理由は了解しました。

血小板数の単位は、私の推測通りのようです。正常値は、15〜40万/μLくらいですので、漸減してはいるものの、ぎりぎり正常値に留まっているようです。

この血小板数の漸減はDICの要素があるためかも知れません。もう一つの可能性は、がん細胞の骨髄(骨髄での血小板産生が抑制されます)への転移です。いずれの場合であっても、血小板数が今後さらに漸減する可能性がありますので、注意が必要です。

治療に関しましては、意見が分かれると思います。DVTの診断と、DICの診断が確実であれば本来はヘパリン類(たとえば、フラグミン75単位/kg/24時間:通常3,000〜5,000単位/24時間)を使用したいところですが、出血が高度な場合は、副作用で出血が悪化することがありますので、投与できないこともあります。

この当たりは直接出血症状を診察されている主治医の判断になると思います。

今回も分かる範囲内で書かせていただきました。ご参考になっていますでしょうか。
  • あーちゃん
  • 2010/03/18 2:55 PM
アドバイスありがとうございます。
御説明いただいた内容理解いたしました。ご案内いただいた血液検査の必要データが入手できましたら、また相談させていただきます。
質問がございます。
1)ご紹介いただいたへパリン類の薬の投与をひかえる「高度な出血」の判断は、先生の場合、どのような基準でされていますか。
2)先生のブログにも紹介されているDICの治療薬、「リコモジュリン」は、本御相談の件の現状治療には有効でしょうか?また、抗がん剤治療に入った場合、他の薬と比較しての有効性、リスクはどんなことがあるのでしょうか?
度々申し訳ございませんがよろしくご指導ください。
  • M
  • 2010/03/18 7:14 PM
Mさん、コメント入れていただきありがとうございます。

へパリン類の投与をひかえる「高度な出血」の判断は、私個人的には以下のような場合です(ただし、これも種々の意見に分かれるところです)。

1) 脳出血のある場合。あるいは、脳出血を誘発する懸念のある場合。
2) 肺出血がある場合。あるいは、肺出血を誘発する懸念のある場合。
3) 吐血、下血がある場合。あるいは、吐血、下血を誘発する懸念のある場合。
4) 高度な血尿がみられる場合。あるいは、高度な血尿を誘発する懸念のある場合。
5) その他、致命的な出血を誘発する懸念があると考えられる場合。

リコモジュリンは期待できます。DICにしか保険が通っていませんが、海外の臨床試験では、深部静脈血栓症にも有効という報告があります。
ただし、高価なこともあり、通常は1週間くらいの投与でコントロールできるような場合に使用されます(たとえば、重症感染症、急性白血病に合併したDICなど)。

今回の場合は、深部静脈血栓症もありますので、何らかの抗凝固薬を用いる場合には投与期間が長くなります。1ヶ月以上になるかも知れません。やはり、ヘパリン類を使用できる病状であれば、ヘパリン類を用いるのが自然ではないかと思います。


  • あーちゃん
  • 2010/03/19 12:50 PM
ご多忙の中、アドバイスいただき深く感謝申し上げます。
アドバイスいただいている本件について、血液検査のデータを過去分を含めて追加でいただきましたので追記させていただきます。なお、左足の紫斑発生は3月9日の夕方、悪化は3月10日朝です。
以下のデータは、。碍遑影、■碍遑隠菊採取のものです。
1)プロテインC:86、74
2)アンチトロンビン掘Л78、93
3)プロテインS活性:69、94

以下のデータは、。碍遑隠菊、■碍遑隠呼採取のものです。
1)PT(S):12.5、12.9
2)PT(%):75、71
3)PT INR:1.25、1.31
4)APTT:35.9、32.7
5)FDP:44.7、122.0
6)血小板:17.4、29.9

以下のデータは、。碍遑隠案、■碍遑隠呼の採取のものです。
1)Fib:103、260
以上です。

上記データで、‥天眄紫斑症の診断、現状のDIC、深部静脈血栓症の状態とその治療に関してコメントいただけることがありましたらアドバイスいただければ有難く存じます。
右足の腫れと痛み、指の皮下出血と甲の腫れ、痛みが増している現状で、果たしてFOYだけの投与継続だけで良いのか心配しております。よろしくお願い申し上げます。
  • M
  • 2010/03/19 1:25 PM
Mさん、コメントありがとうございます。
症状が最も強かった時点におけるプロテインCの成績はないということでよろしいでしょうか。3月1日と3月15日の結果からの推測になりますが、3月9日&10日においても、プロテインCの少なくとも著減(10〜20%未満など)はなかったのではないかと推測いたします。

ですから、内科的で言う典型的(古典的)な電撃性紫斑症ではないかも知れません。しかし、皮膚科領域は私は全く素人ですので、プロテインCの低下がさほどでなくても、臨床所見や病理所見から、皮膚科的に電撃性紫斑症と診断することがあるのかどうかは私は了解していません。どっちつかずの回答ですいません。

3/18に、血小板数が、29.9万と回復しているのはほっとします(DICが進行しますと、血小板数は低下しますので)。

病状が、日々動いている印象を持ちました。

血小板数が29.9万で間違いないのであれば、3/18の時点ではDICの要素よりも深部静脈血栓症の要素の方が大きいように感じます。

あとはFOYが良いかヘパリン類が良いかですが、現在の出血症状がどの程度であるか、またヘパリン類の使用により致命的な出血を誘発する可能性があるかどうかになると思います。

この判断は、日々の患者さんの症状をみておられる主治医にゆだねられると思います。

また、深部静脈血栓症に関して、診断された後どうなっているか経過観察したいところです。造影CTと、もし可能であれば下肢静脈エコーでも経過を追いたいところです。

少しでもご参考になっていれば良いのですが。。
  • あーちゃん
  • 2010/03/19 5:28 PM
アドバイスありがとうございます。
1)プロテインCの他の日のデータは取れていないと思います。
2)今回、電撃性紫斑でないとすると、9日から発生した紫斑の原因を先生はどう推測されますか。お伝えしてない事として、紫斑発生の約1週間前から2日前まで、深部静脈血栓の治療の一環として、ヘパリン投与とともに下肢全体を包帯で締めていました。左指の皮下出血が水泡を伴い悪化したため包帯は中止されました。
3)FDPが、15日:44.7から、18日:122.0へ急上昇していますが、これはどのような事態を表しているのでしょうか。
4)右足の状態悪化改善のためにも、主治医にヘパリン系の使用の検討をお願いしてみましたが、現在、凝固系と線溶系がともに高進している状態なので、へパリンを使用すると状態が悪くなるとの回答でした。現在、内臓からの出血は確認されていません。血尿も下血、吐血もないようです。紫斑の水泡破裂の傷口からまだ若干の体液(血液?)が出ていることが危惧されているのでしょうか?
アドバイスいただければ幸いです。
よろしくお願いいたします。
  • M
  • 2010/03/20 3:59 PM
追記いたします。
両足の写真をメール等で送らせていただき、状況を確認いただくことは可能でしょうか。
  • M
  • 2010/03/20 4:05 PM
Mさん、コメントありがとうございます。

紫斑の原因ですが、実際に拝見しておりませんので、よく分からないというのが正直なところです。可能性としましては、電撃性紫斑病のほかには、深部静脈血栓症にともなって、血液が血管外にしみでた形での紫斑もありうるように思います。

ただ、紫斑の写真を拝見しても分からないかも知れません。また、生検がなされて病理検査がされているのであれば、その所見がどうであったのか、その詳細も気になるところです。

「ヘパリン投与とともに下肢全体を包帯で締めていました」:これは弾性包帯ではないかと推測いたします。深部静脈血栓症の予防・治療に良く用いられます。しばしば有効です。

FDPが、15日:44.7から、18日:122.0へ急上昇している点は、重要なご指摘と思います。この間、血小板数は回復(上昇)していますので、DICがあったとしても、DICは改善していると考えるのが妥当だと思います。FDPの上昇に関しましては、深部静脈血栓症が悪化している可能性もあると思います。

今までにも回答させていただきましたが、ヘパリン類の使用に関しましては、メリットとデメリットがあります。メリットは、FOYよりも抗凝固活性が強力な点です。逆に、デメリットは出血の副作用、時に致命的な出血の副作用がみられることがある点です。

この判断は、とても難かしい場合があります。

この判断のためにも、深部静脈血栓症が、改善しているのか、悪化しているのか、不変なのか、の評価は欲しいところです。

なお、がんに対する治療の計画はどのように聞いておられるでしょうか。深部静脈血栓症(+DIC?)の治療ももちろん重要ですが、それ以上に原疾患であるがんに対する治療が極めて重要ではないかと思います。
  • あーちゃん
  • 2010/03/20 9:44 PM
アドバイスありがとうございます。
包帯は、弾性包帯です。現在は両足ともにしておりません。
アドバイスいただいたとおり、深部静脈血栓の診断を主治医にお願いしてみます。
先ほど気づいたのですが、腰骨の上の両側あたりにも浮腫みがあるように感じたのすが、深部静脈血栓の悪化等で腿からさらに上部に腫れが広がることもあるのでしょうか?

そもそも先生への相談のもとは、主治医から難しい余病がある中、リスクを承知して抗がん剤治療の実施の可否判断を求められ、リスクの大きさも判らず困り果ててのことでした。先生のアドバイスもいただき、抗がん剤治療の来週早々の開始をお願いしようと考えています。そのためにも、刻々と状態変化するDIC、深部静脈血栓症の正しい診断と素早い対応、コントロール(出来れば抗がん剤投与前に改善したい)が不可欠であると考えております。その知見、経験がどの病院でもあるのか、一部の血管専門医のおられる病院でないと難しいのか、そのあたりが判らず悩んでおります。実態はいかがなのでしょうか。
アドバイスいただければ有難く存じます。
  • M
  • 2010/03/20 10:30 PM
深部静脈血栓症で、下肢のどの部分が腫れるかは、血栓のできる部位によって異なってきます。

血栓ができた部位で、静脈の流れが途絶えますので、その部位から末梢(下肢の先の方)が腫れます。

たとえば、膝近くの静脈が閉塞しますと下腿(膝から下の部分)が腫れますし、ソケイ部(下肢のつけね)近くの静脈が閉塞しますと下腿のみならず大腿(太もも)も腫れます。

上部に腫れが進行した件に関しましては、実際に拝見していませんのでよく分からないというのが正直なところです。血栓が進展した場合のみでなく、浮腫(むくみ)を合併した場合でも同様の症状になることがあります。

DIC、深部静脈血栓症は、内科系、外科系かかわらず多くの診療科において経験されます。院内にこれらの診療に精通された医師が何人かおられるのではないかと推測いたします。

なお、私事ですが、今から明日の夜まで、インターネットをチェックできない環境におかれますので、どうぞよろしくお願いいたします。
  • あーちゃん
  • 2010/03/21 12:10 PM
お休みにも拘わらず、アドバイスいただき大変ありがとうございます。
1点質問がございます。
今回、厚生省のDIC判定基準で7点ということで、DICの診断がされましたが、深部静脈血栓症が原因で紫斑が発生した場合、DICでない場合でも、上記点数が7点以上になることはありますでしょうか?
その可能性はどの程度のものなのでしょうか?
アドバイスいただければ幸いです。
  • M
  • 2010/03/23 6:32 PM
「厚生省のDIC判定基準で7点ということで、DICの診断がされましたが、深部静脈血栓症が原因で紫斑が発生した場合、DICでない場合でも、上記点数が7点以上になることはありますでしょうか?」
これは、実はとても重要なご指摘です。専門家の間でも意見が分かれると思います。

DICも、深部静脈血栓症も、血栓性疾患です。
また、どちらの診断にも重要なマーカーであるFDPやDダイマーは、どちらの疾患でも上昇します。

厚生省のDIC判定基準で7点であっても、深部静脈血栓症ということはあるかも知れません。しかし、以前にも書かせていただいたように、DICと深部静脈血栓症の合併もありえます。

結局は、DICと深部静脈血栓症のどちらの要素の方が大きいかという判断になるのではないかと思います。

さらに、どちらの疾患であっても治療が同じということもある訳です。

今回もどっちつかずの回答で申し訳ありません。
  • あーちゃん
  • 2010/03/23 10:39 PM
夜遅くにも拘わらず、アドバイスありがとうございました。この病気の難しさを痛感しております。
昨晩、血液検査データについて、18日検査の追加データと23日検査データをいただきましたので追記させていただきます。
(18日検査データ)
TAT複合体: 60.0<(単位が記載されていません)
PIC:12.1ug/ml

(23日の検査データ)
( )内は18日のデータを記載
〃貍板:33.7(29.9)
PT(S):11.5(12.9)
PT%:89(71)
PT INR:1.09(1.31)
APTT:37.2(32.7)
Fib:228(260)
FDP:122.0(122.0)

以上です。25日にご報告とも思いましたが、早くお伝えしたく追記させていただきました。
DICおよび深部静脈血栓症の診断で、上記データから読み解けることがございましたらアドバイスいただければ有難く存じます。
  • M
  • 2010/03/24 10:13 AM
Mさん、コメントありがとうございます。

TAT(凝固活性化のマーカー)、PIC(線溶活性化のマーカー)ともに著増しています。このデータだけで解釈しますと、DICでも、重症の深部静脈血栓症でも説明可能です。

深部静脈血栓症に関しまして、その後、画像(肺〜下肢静脈の造影CTおよび下肢静脈エコー)の追跡は、なされましたでしょうか。深部静脈血栓症が経時的にどうなっているか、気になるところです。

3/18&3/23の血液検査では、血小板数が全く正常である点が注目されています。また、フィブリノゲンの低下もみられていません。FDPは、3/18&3/23ともに全く同じ結果であったということで、間違いないでしょうか。
血小板数が全く正常ある点から、少なくとも3/23の時点では、DICよりも深部静脈血栓症の要素が大きいように感じます。

もし出血の副作用が懸念されないのであれば、ヘパリン類の投与を行いたいところです。ただし、致命的な出血の副作用が懸念される場合は、断念せざるをえません。この当たりは、主治医の慎重な判断にゆだねられると思います。

なお、以前にも質問させていただいたかも知れませんが、肺塞栓の合併はなかったでしょうか。あるいは、造影CTの経過観察でも新たに出現していないでしょうか。

致命的な出血の副作用が懸念されてヘパリン類を投与できない、あるいは深部静脈血栓症から肺塞栓合併のリスクが極めて高いと考えられる場合には、下大静脈フィルターを留置するという方法もあります。私個人的には、安易に下大静脈フィルターを留置することには慎重な立場ですが、やむを得ず留置することもありえます。
  • あーちゃん
  • 2010/03/24 10:41 AM
早速のアドバイスありがとうございました。
1)深部静脈血栓症の画像追跡は、その後行っていません。アドバイスいただいて主治医に依頼をしたところです。
2)FDPに関しては、頂いたデータを再確認しましたが、18日、23日ともに、122.0で間違いありません。
3)肺塞栓については、3月初旬の深部静脈血栓症診断の時点で、右肺に確認されています。右肺の塞栓のその後の経過については、報告を受けていません。肺のレントゲンは定期的に撮っていますが、レントゲンで状況の確認はできるのでしょうか。また、深部静脈血栓の画像診断とともに、直近の状態確認の検査をお願いした方がよろしいでしょうか。
アドバイスよろしくお願いいたします。
  • M
  • 2010/03/24 11:53 AM
肺塞栓ですが、通常の胸部レントゲン写真では確認することができません。

やはり、造影CTでの確認になります。

3月初旬の造影CTから経過観察されていないのであれば、そろそろ経過をみたいところです。深部静脈血栓症の画像追跡を依頼されたということですので、この時に肺塞栓の経過をみることができると思います。

造影CTを、下肢静脈から胸部まで一気に行うことで、深部静脈血栓症の経過も、肺塞栓の経過も確認することが可能です。
  • あーちゃん
  • 2010/03/24 12:51 PM
先日は、ご親切なアドバイスありがとうございました。本日主治医を含めて打合せを実施します。
質問がございます。
抗がん剤とDICおよび深部静脈血栓の並行治療を行う場合、変化する病状とその対応(使用する薬の変更等)のため、その判断指標として、血液検査による〃貍板数、Fibのデータに注意することの他に、常に、または上記 ↓△吠儔修あった場合、観察しておくべきデータは何でしょうか。もし、先生であれば、血液検査により、上記で必要となるデータ採取をそれぞれ何日間隔で実施しますでしょうか。
アドバイスいただければ幸いです。
  • M
  • 2010/03/29 10:30 AM
アドバイスいただきありがとうございます。
明日より、抗がん剤治療を開始します。並行してフラグミンによるDVT,DICの治療を実施します。
本日29日の血液検査データを入手しましたので追記いたします。なお( )内は18日の採取データです。
〃貍板:33.3(33.7)
APTT:32.7(37.2)
Fib:122(228)
FDP:134.5(122.0)
血小板数はほとんど変化ありませんが、Fibが急減しています。FDPも増えています。これは、どのような事がおこっていると判断されますか。また、予定とおり、FOYからフラグミンへの変更しても問題はないでしょうか。先生のお考えをアドバイスいただければ有難く存じます。よろしくお願い申し上げます。
  • M
  • 2010/03/29 10:48 PM
Mさん、ご質問、コメントありがとうございます。出張のため、お返事が遅れ申し訳ございません。

DICの経過観察ですが、血小板数、FDP、Dダイマー、フィブリノゲン(Fbg、
あるいはFibと略することもあります)、TAT、PIC、(PT、APTT、AT、プラスミノゲン、α2プラスミンインヒビター)のチェックが重要です。

現在の病状で、週に3回はチェックしたい検査:
血小板数、FDP、Dダイマー、フィブリノゲン、PT、APTT
現在の病状で、週に1〜2回はチェックしたい検査:
TAT、PIC、AT、プラスミノゲン、α2プラスミンインヒビター

深部静脈血栓症の評価:
下肢静脈エコー:経過によりますので一概に言うことはできないのですが、1〜3週に1回は行いたいです。

肺塞栓:
造影CT:経過によりますので一概に言うことはできないのですが、1〜4週に1回は行いたいです。

抗がん剤治療の開始、並行してフラグミンによるDVT、DICの治療を実施に関しまして了解いたしました。
また、血液検査データも拝見いたしました。

やはり、FDPが著増しているにもかかわらず、血小板数の低下がみられていない点が注目されます。DICよりも血栓症(深部静脈血栓症など)の要素の方が大きいと考えられます。FDPの上昇の主因は、深部静脈血栓症(&肺塞栓)ではないでしょうか。最近の下肢静脈エコーや、造影CTの結果はどうでしょうか。

Fib(フィブリノゲン;Fbg)は確かに低下しています。この理由は明らかではありませんが、血小板数の低下は全くみられていませんので、DICの要素もあるかもしれませんが、肝臓の予備能の低下(フィブリノゲンは肝臓で合成されるのですが、その合成能力が低下している状態)の要素も大きいかもしれません。

FOYからフラグミンへの変更に関しましては、いただいた情報からは、問題ないように感じます(今日現在は、FOYでしょうか、フラグミンでしょうか)。

  • あーちゃん
  • 2010/03/29 11:29 PM
深夜にも拘わらず、アドバイスいただきありがとうございました。
FOYからフラグミンの切り替えは、本日30日AMからの予定と聞いています。昨日29日時点ではFOY単独の投与で間違いありません。
昨日、主治医を含めて相談した際、「血液検査の項目(昨日具体的に言われたのはTATやPIC)によっては外注となるため、保険適用外に判定されてしまうのでそう頻繁には検査できない」と言われましたが、病状診断に必要な項目でもそのようなことがあるのでしょうか。また、先生からアドバイスいただいた項目と検査頻度で保険適用外となってしまうことがあるのでしょうか。
もし保険適用外となるのであっても、必要な検査はお願いしようと思っていますが、先生の御経験からどのように判断されますでしょうか。
  • M
  • 2010/03/30 9:29 AM
Mさん、コメントありがとうございます。

播種性血管内凝固症候群の病名がついていれば、TATやPICは、保険適用外にはなりません。おそらく、頻回の測定になると、保険で査定されてしまうという意味あいでおっしゃったものと推測いたします。

保険査定の厳しさに関しては、県によって温度差があるようにも聞いています。貴県では厳しいのかも知れません。私のところでは、TATやPICに関しましては、DICの病名がついていれば1ヶ月に数回の測定は問題ないと思いますが、そうでないこともあるのだと思います。

病院や主治医の先生にご迷惑をおかけする訳にはいきませんので、あまり無理に検査をお願いするのは難しいかも知れません。

充分なお答えになっていませんが、分かる範囲内で書かせていただきました。
  • あーちゃん
  • 2010/03/30 1:20 PM
ご多忙中にも拘わらず、毎回アドバイスをいただきありがとうございます。3月30日より抗がん剤の治療とともにフラグミンによるDIC,DVTの治療を開始いたしました。今のところ抗がん剤の副作用もほとんどなく
紫斑の出た左足も回復に向かっているとの皮膚科の先生のお話でした。本日、肺塞栓と静脈血栓の状態確認のため造影剤CT検査が実施されたようです。結果については近々担当の先生に伺う予定でおります。明日、血液検査の実施も予定されていますのでその結果を併せて、ご相談させていただくこともあると思いますが何卒よろしくお願いいたします。
一つ質問がございます。30日よりフラグミン投与と同時に腫れている右足(足首から膝の上まで。足の甲から指先まではその前から皮下出血の水泡が破れたため包帯がまかれていました)に弾性包帯が巻かれましたが、今回の状況の場合、特に問題はないでしょうか。危惧されることがありましたらアドバイスいただければ幸いです。
よろしくお願い申し上げます。
  • M
  • 2010/04/01 4:20 PM
弾性ストッキングは、深部静脈血栓症の予防目的に使用するのが最も価値があると思います。

すでに、深部静脈血栓症があった場合に関しましては、意見が分かれるかも知れません。私はしばしば愛用していますが、違った意見もあると思います。

なお、フットポンプ(空気圧により下肢を間歇的に圧迫して、下肢の血流改善を図る趣旨のものです)は、できた血栓をかえって肺に飛ばす懸念がありますので、お勧めできません。

病状が少しでも改善しますよう、お祈りしています。
  • あーちゃん
  • 2010/04/01 4:38 PM
アドバイスいただきありがとうございます。
本日4月2日採取の血液検査データをいただきましたので追記いたします。
( )内は前回3月29日のデータです。
〃貍板:35.2(33.3)
APTT:30.5(32.7)
Fib:168(122)
FDP:97.6(134.5)
血小板数は減らず、Fibは正常範囲に入りました。FDPも以前高いですが、前回と比較するとかなり下がりました。外見上も右足の太腿の腫れが明らかになくなり、細くなりました。痛みもほとんどないようです。フラグミンへの変更により、DVT,DICの状態は改善していると認識してよろしいのでしょうか。先生のご判断をいただければ有難く存じます。



  • M
  • 2010/04/02 11:30 PM
ご指摘のように、FDPの値は依然として明らかな高値ですが、全体的に改善傾向のようです。

原疾患の状態により、また化学療法の効き方によって、今後ともDVTやDICの病状は変動すると思いますが、少なくとも現時点ではまずまずの状況ではないかと思います。

DVTに関しましては、FDPやDダイマーの値のみならず、画像での評価も重要ですが、とりあえずFDPが将来10以下にまで低下すればコントロールは極めて良好と言えると思います。

少しでも病状が軽快しますようにお祈りしています。
  • あーちゃん
  • 2010/04/03 1:30 PM
こんばんは。

約一年程前に あーちゃん先生に 深部大静脈血栓症で 色々とご相談させて頂いて お世話になったものです。


その後 結局 左大腿部の大静脈血栓は そのまま残存。 新しい血管が疾患部を補うように奇跡的に出来て 約1ヶ月後に退院できました。ワーファリンも効果があまりないとのことで、血流もあるし投薬は終了となりました。


その後 普通に生活し仕事もしておりました。

が 先週 妊娠5週目と発覚。嬉しいのも束の間 3日後には流産という形になってしまい 現在も自宅安静してます。


進行流産で 子宮内に残留物もなく 流産後の手術なしで 子宮収縮剤と抗生物質の投薬で今様子みてます。


ただ 気になるのが 今 左足の付け根に 少し突っ張り感があり また血栓が再発したのでは とかなり不安になっております。


流産で また血栓が再発する可能性ってあるのでしょうか。


また 流産は もともと大静脈血栓症が原因になったとも考えられるのでしょうか。
そのようなことは、この妊娠と流産の血液検査結果等で判断出来るのですか。


一応、担当の産婦人科医には大静脈血栓症の既往歴は伝えてあります。


この安静期間 血栓予防対策として なにか出来ることはありますか。


怖いので 弾性ストッキングを着用して 足の下に枕を置き 足を高めにして 寝ております。


お返事よろしくお願いします。


  • カノン
  • 2010/04/03 8:12 PM
カノンさん、コメントありがとうございます。

恥かしながら、以前の経過をあまり思い出せませんので、見当違いの部分がありましたら、お許しくださいませ。

「流産で また血栓が再発する可能性ってあるのでしょうか」
とのご質問ですが、流産したために、血栓症を再発しやすいということは普通はないと思います。

ただし、流産しやすくなる病気の一つに、抗リン脂質抗体症候群という病気があります。この病気は、血栓症になりやすくなります。
具体的には、動脈血栓症(脳梗塞など)、静脈血栓症(深部静脈血栓症、肺塞栓など)のいずれにもなりやすくなります。
また、胎盤に血栓ができやすくなるために、流産の原因にもなります。

ですから、流産の原因が、抗リン脂質抗体症候群であった場合には、その他の血栓症をおこしやすくなっています。

血栓予防対策として、弾性ストッキングは有効です。
また、本来であればワーファリンは再発予防に極めて有効ですが、このお薬は催奇形性がありますので、挙児を希望される場合には処方できないのが難点です。

以上、分かる範囲内で書かせていただきましたが、回答になっていますでしょうか。
  • あーちゃん
  • 2010/04/03 9:43 PM
早速のお返事ありがとうございます。


再発の可能性が少ないと聞いてほっとしております。



抗リン脂質抗体症候群とは 妊娠時の血液検査でわかるのですか。
自分から 担当医に検査をしてほしいと お願いしたほうがよいのでしょうか。


きいたことのない病気なので よくわからないのですが。


  • カノン
  • 2010/04/04 12:09 AM
カノンさん、ご質問ありがとうございます。

抗リン脂質抗体症候群であるかどうかは、血液検査で分かります。
妊娠時には誤った判定になってしまうことがありますので、できれば非妊娠時に検査した方が良いです。

流産、特に安定期以降の流産では、抗リン脂質抗体症候群の検査は必ず必要と考えられています。以下もご参考になるのではないかと思います。

http://aachan1219.jugem.jp/?eid=4153
http://aachan1219.jugem.jp/?eid=4508

  • あーちゃん
  • 2010/04/04 6:52 AM
前回もアドバイスいただきありがとうございました。昨日、外科の先生から4月1日に実施した造影剤CTの検査結果の説明を受けました。以下のとおりです。
 ̄η戮稜拑廟鬚錬碍遑影と比較して増えていない。
∪徒血栓については、3月1日時点で、主に左足の付け根から下であったものが、上部に伸びて左右の静脈の合流している部分よりやや上部(腎静脈の下とおっしゃってましたがそれでわかりますでしょうか?)まで血栓が伸びている状況でした。右足にも左足と同様の位置に血栓ができていました。
外観上は、現在は、左右ともに腫れは完全にひいたようで触っても固い部分もなくなり、かなり細くなりました。両腰の上の脇腹後ろの腫れも現在は、以前より改善しているように見えます。
質問が二つございます。
。韻月以上のベットでの安静状態が続いたため、背中や腰の痛みが出てきたため、近々リハビリを実施予定と聞いています。上記の状況でのリハビリ実施は、DVT,DICの病状の観点から問題ないでしょうか。
∪萋アドバイスいただいた、血液検査のモニター項目を先生に要望し、保険外になった場合は患者自費負担ということで了解いただきました。そのモニター項目の一つに「AT」がありましたが、これは「アンチトロンビン」のことですか。確認を求められましたのでご指導いただけますようお願い申し上げます。
  • M
  • 2010/04/06 10:10 AM
追加で質問がございます。血液検査の項目追加のお願いとともに造影剤CTの検査の頻度を確認したところ、現状1か月に1回の予定であるとのことです。先ほど記入させていただいたDVTの状況で、問題はないでしょうか。先生のお考えをコメントいただければありがたいです。
  • M
  • 2010/04/06 11:36 AM
Mさん、ご質問いただきありがとうございます。

造影CTの所見から、血栓の進展があった件、了解いたしました。症状があまりないのは、生体の防御反応的に静脈のバイパスが形成されたためと推測いたします。今後は、血栓がこれ以上進まないように、何とか阻止するのが目標になると思います。

リハビリですが、下肢の血栓が肺に飛ばないように注意が必要です。この点は、主治医からリハビリ担当者に充分伝えていただくのが良いです。

「AT」ですが、アンチトロンビンで大丈夫です。昔は、アンチトロンビンIII(ATIII)と言っていました。今もATIIIと言うこともありますが、次第にアンチトロンビン(AT)の言い方が主流になってきています。

造影CTの検査の頻度は、定期的な経過観察という観点であれば、1(〜2)回/月が妥当だと思います。ただし、下肢静脈エコーであれば、1〜数回/月でも可能と思います。
下肢静脈エコーは、DVT診断や経過観察の上で主役になってきていますが、まだ日本の全ての医療機関で行うことができる訳ではないのが難点です。

以上、回答になっていますでしょうか。
  • あーちゃん
  • 2010/04/06 1:03 PM
いつもアドバイスいただきありがとうございます。昨日4月9日実施の血液検査データをいただきましたので追記いたします。
( )内は前回4月2日のデータです。
〃貍板:13.7(35.2)
APTT:32.1(30.5)
Fib:230(168)
FDP:36.8(97.6)
FDPは、大幅に低下しました。血小板数も減りました。抗がん剤の影響でしょうか。
データから、何かコメントいただけることがありましたらアドバイスいただければ幸いです。
なお、血液検査項目と頻度については、主治医の先生より先生にアドバイスいただたとおり今後実施していただけることになりました。下肢静脈エコーについては15日に実施予定です。
ご相談がございます。今週、背骨と頚椎への転移が判明し、本来は放射線治療の必要があるとのことですが、入院中の病院はその設備がないため、通いまたは転院について他の病院へ相談の手続きを開始しました。総合的に病状を判断することが必要であるとは考えますが、DVT、DICの現状(フラグミンの24時間点滴等)から、その領域のみであれば先生であればどのような対応をアドバイスされますでしょうか。ご指導いただきたくお願い申し上げます。
  • M
  • 2010/04/10 10:03 AM
Mさん、コメントありがとうございます。

FDPが明らかに低下している点は、とても嬉しいです。
血栓性素因が改善していると考えられます。

血小板数が低下しているのは、FDPが低下していますのでDICの再燃ではなく、化学療法の影響の可能性が高いです。化学療法の影響であれば、白血球数も低下していると思いますが如何だったでしょうか。

原疾患の治療、放射線治療に関しましては、私は素人で良く分からないというのが正直なところですが、放射線治療を行える病院ということは、ほとんど全ての領域で専門医のおられる病院ではないかと思います。DVT、DICの治療は問題ないものと推測いたします。

なお、化学療法の効果判定は、CTなどの画像診断のみならず、腫瘍マーカー(血液検査)でも可能ではないかと思います。腫瘍マーカーの推移は如何でしょうか。

現代医学の力が、及ぶところと、及ばないところがあるのですが、今後とも現代医学による最善の治療がなされて、少しでも病状が好転しますようお祈りしています。
  • あーちゃん
  • 2010/04/10 11:34 PM
土曜日の深夜にもかかわらずアドバイスいただきありがとうございました。
白血球数は、先生のご指摘のとおり、4月2日の「113.0」から4月9日の「71.0」へ低下しています。
腫瘍マーカーについては、現在まで主治医の先生からうかがったことはありませんでした。確認してみます。
もし、放射線治療のため病院間の移動時には、現在のフラグミンの点滴は中止することになるのでしょうか。1時間から2時間は移動時間をみる必要があります。代替の薬等はあるのでしょうか。先生のアドバイスをいただければ幸いです。
  • M
  • 2010/04/11 9:32 AM
フラグミンの半減期は、2〜4時間ありますので、1〜2時間の中断であればぎりぎり何とかなるとは思います。

しかし、諸般の事情から延長してしまう可能性を否定できない場合には、出発前にフラグミンを皮下注しておくとなお安心です。皮下注により半減期を延ばすことができます。

とくに決まりがある訳ではないですが、1日量の半分位を皮下注すれば充分です。


中断が半日ちかくなってしまう場合には、オルガランの静注という方法もあります。オルガランは半減期が20時間くらいあります。
http://aachan1219.jugem.jp/?eid=3914
  • あーちゃん
  • 2010/04/11 2:42 PM
はじめまして。
誤診で検索していて、ここのサイトを知りました。
わかります範囲で結構ですので、よろしくお願いします。

先日姉が亡くなりました。
少し前から、すごくしんどく、ちょっと歩くだけでハァハァと息ぎれしていました。
いつも行く内科に行ったところ、貧血がひどいので10日間、毎日鉄の点滴をうけにきなさい…と言われ、毎日通っていました。
亡くなった日の午前中に5回目の点滴をうち終わり、その日の夜に急に倒れ、救急車をすぐに呼びましたが、救急車の中で心臓が止まり、そのままでした。
死因がわからずに病理検査をし、先日結果が出たところ死因は肺梗塞でした。

肺梗塞ということは、病院ではすぐにわからないのでしょうか??
内科の先生が、もっと詳しく検査してくれていれば、姉は亡くならずにすんだのではないかと思うと悔しくて仕方ありません。
これは誤診とは言えないのでしょうか。
  • さこ
  • 2010/04/11 10:33 PM
さこさん、この度はご訪問ありがとうございます。

お若いお姉様だったのでしょうか、心中お察し申し上げます。

息切れの原因はいくつもありますが、貧血もその一つです。貧血が重症であった場合に(特に急激に進行した場合に)、息切れの原因をそこに求めるのは自然ではあります。

もしも貧血がなかった場合には、息切れの原因を探すなかで、肺塞栓も鑑別にあがってきた可能性があります。換言いたしますと、貧血があったために、その他の原因に思いあたらなかったとも言えます。私にとっても教訓的です。

いくつか、確認したいことがあります。

1) 貧血の程度は、ヘモグロビン(Hb)で示されますが、どのくらいであったか分かりますでしょうか。

2) 過去にも血液検査をされたことがあるでしょうか。貧血の経過を知りたいところです。

3) 鉄欠乏性貧血の診断のためには、血清鉄、TIBC、フェリチンなどの検査が必要です。特にフェリチンは重要な検査ですが、結果は分かりますでしょうか。

4) 深部静脈血栓症を疑わせる症状はなかったでしょうか。例えば、片方のあし(下肢)のみの腫れです。

5) 息切れが出るようになったのは次第にでしょうか、それともある日突然でしょうか。貧血では前者のことが多いです。一方、肺塞栓では後者が多いです。100%そうだという訳ではありませんが。

6) 肺塞栓や深部静脈血栓症では、背景に危険因子がある場合もあります。お姉様の場合、如何だったでしょうか。
http://aachan1219.jugem.jp/?eid=4490
http://aachan1219.jugem.jp/?eid=4491

確かに、何とかならなかったのかというお気持ちは痛いほど分かります。
私にとっても、とても教訓的でした。注意しないといけないと感じました。

充分な回答になっていないかも知れませんが、分かる範囲内で書かせていただきました。

お姉様のご冥福を心からお祈り申し上げます。
  • あーちゃん
  • 2010/04/12 2:33 PM
アドバイスありがとうございます。
本日4月12日実施の血液検査データを入手しましたので追記いたします。
( )内は前回4月9日のデータです。
〃貍板:6.0(13.7)
APTT:34.5(32.1)
Fib:228(230)
FDP:55.0(36.8)
デ魴豕紂42.0(71.0)
赤血球:250.0(313.0)
Д悒皀哀蹈咼鵝6.5(8.2)
血小板数の更なる減少と減少してきたFDPの増加が見られます。抗がん剤の影響でしょうか。今後、血小板数が更に減少し3万に近づいた場合、フラグミンの投与からどのように対応を変えたらよろしいでしょうか。
本日、貧血状態への対応のため輸血を実施したそうです。これは血小板数の回復にも効果があるのでしょうか。
上記のデータ状況の場合、通常、輸血の回数、頻度はどれくらいが適切なのでしょうか。アドバイスいただければ幸いです。
  • M
  • 2010/04/13 12:15 AM
Mさん、コメントありがとうございます。

血小板の低下は化学療法の影響が大きいと思いますが、FDPが上昇した点が気になります。DICの要素も含まれているかも知れません。

血小板がさらに低下してきた場合には、フラグミンの継続が困難になる場合もありますが、DVTの病状を考えますと、できるだけ粘って継続したいところです。理想は、フラグミンの継続になります。

ただし、高度な出血症状が出現した場合や、血小板数が3万/μLを切って、さらに1万をも切るような推移の場合は、一時的にFOYなどに切り替える選択肢もあります。

今回、3日間で、ヘモグロビンが、8.2から6.5へ急激に低下した点が気になります。消化管出血など、どこかから出血しているということはないでしょうか。赤血球輸血の間隔は、貧血の原因によって大きく変わってきます。

なお、赤血球輸血により血小板が上昇するということはありません。

ただし、血小板の推移によっては、将来血小板輸血が必要になる可能性があります。血小板輸血は本質的な治療ではありませんが、血小板の回復がみられるまでの、しのぎ的な治療になります。化学療法やDICで血小板が著減したときに使用されることがあります。
  • あーちゃん
  • 2010/04/13 1:05 PM
アドバイスありがとうございます。ヘモグロビンは、4月2日は7.5で、9日=8.2、12日=6.5と上下しています。
今後、血小板数、FDP、ヘモグロビンを注意深くチェックいたします。
消化管出血の有無は通常どのよに確認されるのでしょうか。血尿や血便のチェック以外に早期に判断する方法は何でしょうか。
また、血小板輸血実施のタイミングは、具体的に血小板の推移がどのような場合と先生はお考えでしょうか。アドバイスよろしくお願いいたします。
  • M
  • 2010/04/13 6:56 PM
Mさん、コメントありがとうございます。

消化管出血は、その程度や、どこからの出血かによって症状が変わってきます。
少量の出血の場合には、便検査(便潜血検査)をしないと分からないことが多いです。

大量の場合は、症状で分かることが多いです。
胃や十ニ指腸からの出血であれば、黒色便(タール便)が見られます。
一方、肛門近くからの出血であれば、血便となります。

以下もご参考になるのではないかと思います。
http://aachan1219.jugem.jp/?eid=4101
http://aachan1219.jugem.jp/?eid=4102

血小板輸血のタイミングですが、血小板数のみで判断はいたしません。
一応、血小板数2〜3万/μLを切っていれば、血小板輸血を考慮しますが、出血がなければ1日単位で様子をみることも多々あります。

逆に、血小板数が4万程度あっても出血があれば血小板輸血を行うことがあります。このあたりは、主治医の慎重な判断になります。
  • あーちゃん
  • 2010/04/14 10:41 AM
アドバイスいただきありがとうございました。現状、目視でのチェックでは血便も血尿も見られないようです。
以前、先生にアドバイスいただいた項目を含めて血液検査データを入手しましたので
追記いたします。
( )内は検査日です。
TAT:38.7(4/12)、60>(3/18)
PIC:4.7(4/12)、10.0(4/9)、12.1(3/18)
AT掘70(4/12)、93(3/15)
ぅ廛薀好潺痢璽殴鵝103(4/12)、119(4/9)
ゥ▲鵐船廛薀好潺鵝105(4/12)、110(4/9)

以下のデータは、4月14日の採取データです。( )内は4月12日のデータです。
〃貍板:10.1(6.0)
APTT:37.3(34.5)
Fib:341(228)
FDP:43.0(55.0)
デ魴豕紂41.0(42.0)
赤血球:312.0(250.0)
Д悒皀哀蹈咼鵝8.6(6.5)
FDPもまた低下し、血小板数も増加しました。依然高いですがTAT,PICともに低下しました。一見すると改善傾向に見ますが、先生のご判断はいかがでしょうか。注意すべき事項等がありましたらアドバイスいただきたくお願い申しあげます。

  • M
  • 2010/04/15 9:18 AM
Mさんコメントありがとうございます。

TATは、DICでもDVTでも上昇します。38.7ng/mLというのは、まだ著増状態です。フラグミンをしっかり継続したいです。

明るいデータもあります。PICが着実に低下していますし、アンチプラスミン(α2PIと同義です)も低下していません。血小板が回復していることと合わせて、以前よりも出血しにくくなっています。換言いたしますと、フラグミンの出血の副作用がでにくい状態になっています。もちろん、油断はできませんが。。。

FDPに関しましては、軽度改善傾向の判断になります。

あとは、最も気になるのは、化学療法が原疾患に対してどのくらい効果を発揮しているかです。画像で追跡する方法と、腫瘍マーカーで追跡する方法があります。

効果があった場合には、同じまたは類似の化学療法を繰り返すことになると思います。逆に、効果不十分の場合には、他の化学療法を考慮することになります。
  • あーちゃん
  • 2010/04/15 10:04 AM
いつもアドバイスありがとうございます。患者本人とも大変感謝いたしております。
昨日4月20日と16日の血液検査データを入手しましたので追記するとともにアドバイスいただきたい件があり、追記させていただきます。
下記のデータは、20日のデータで( )内は16日のデータです。
〃貍板:28.0(11.7)
APTT:40.0(33.6)
Fib:305(341)
FDP:26.9(38.3)
デ魴豕紂40.0(41.0)
赤血球:275.0(322.0)
Д悒皀哀蹈咼鵝7.7(9.0)
1、上記のとおり、血小板数増加、FDP減少により改善しているように思いますが、昨日午後に気づいたそうですが、完全に腫れがとれていた左足太腿が張って太くなってきました。まだ痛みはないそうですが、以前に逆戻りしないようにするにはどのような対策がありますでしょうか。ちなみに本人の体重は約38Kgで、現在フラグミン投与量は、2mL/Hと点滴の機器に表示されていました。抗がん剤治療は1クールが終了し、2クルー目開始は連休明け早々とのことです。効果確認は2クール終了後とのことでした。
2.4月13日に貧血対応のために赤血球輸血を実施し、その翌日から息苦しさや動いた時の疲労感がかなり改善しましたが、その効果が薄れてきたのか、また赤血球、ヘモグロビンともに低下してきました。貧血対応の輸血実施の判断として、赤血球、ヘモグロビンがどの程度に低下したら実施したほうがよろしいとお考えでしょうか。
3.一昨日、夜に左手首の内側、手首の曲がる所から5cm位のところに少し硬さのある腫れ(2cm×4cm位の大きさ)ができました。痛みはなく若干のかゆみがあるそうです。その後の経過で大きさは拡大していません。色は周りの皮膚にくらべて少し赤みがかっている部分があります。先生の御経験でご判断いただけることがありますでしょうか。
アドバイスいただければ有難く存じます。
何卒よろしくお願い申し上げます。
  • 2010/04/21 10:17 AM
追記させていただきます。
先ほどご相談した左足の腫れの対応として、本日、担当の先生は現状のフラグミン点滴に加えてワーファリンの飲み薬の追加を指示されたそうですが、先生のご判断として危惧される点はないでしょうか。ございましたらご指摘いただきたく存じます。
  • M
  • 2010/04/21 3:24 PM
Mさん、コメントありがとうございます。ご指摘のように、血液検査からは、改善しているように感じます。

来週から2クール目に入れるということで、予定通りの治療が遂行されているものと推測いたします。

左のみの太腿(大腿)が張って太くなっているのであれば、DVTによる可能性があります。通常は、大腿が腫れる場合は、大腿のみではなく下腿(膝から下)まで及ぶのですが、如何でしょうか。
一方、片方ではなく両方のあし(下肢)が腫れるのであれば、他の原因も考えたくなります。

腫れの原因により治療方針は変わります。DVTが原因である場合には、フラグミンの増量(出血の副作用の懸念があり悩ましい場合も多いですが)も選択肢にあがります。

あるいは、ワーファリンの併用もありうると思います。特に、近い将来外来での治療移行を考えている場合には、なおさらです。外来では点滴を継続できませんので、ヘパリン類からワーファリンへの移行を考えることになります。

赤血球輸血は、ヘモグロビン(Hb)などの血液検査を参考に行いますが、ワンポイントの結果のみで判断する訳ではありません。たとえば、Hbが8.0であったとしても、8.0のままで変化がなければ輸血しないこともあります。一方、10.0から短期間に8.0に低下した場合には通常輸血を考えると思います。

腫れ(2cm×4cm位の大きさ)に関しましては拝見していませんので、よくわからないというのが正直なところです。主治医の先生は何とおっしゃっているでしょうか。

なお、機会があって、主治医の先生からメールをいただきました。とても嬉しく思いました。セカンドオピニオン外来で、このブログサイトを主治医に伝えていただいても良いと申しあげていましたので、既にお伝えいただいているかも知れませんが、私からもこのブログを紹介させていただきました。

Mさんからいただく、コメントやご質問は、同じ病気されている多くの方に共通した内容と感じています。多くの方のご参考になればと思っています。

今後ともどうぞよろしくお願いいたします。

現代医学をもってしても、及ぶところと及ばないところがあるのですが、少しでも病状が軽快しますようにお祈りしています。
そのためにも、原疾患が軽快することを祈りたいです。
  • あーちゃん
  • 2010/04/21 5:56 PM
アドバイスとコメントあいがとうございます。力強い限りです。
左足の腫れはご指摘いただいたとおり、本日確認したところ膝から下、足の甲まで及んでいるようです。現状、右足については弾性包帯のない踝と甲に少し腫れがある程度で、腿はまったく正常です。
今後ともアドバイスいただけますようお願い申しあげます。
  • M
  • 2010/04/21 8:12 PM
アドバイスありがとうございます。
本日26日実施の血液検査データを入手しましたので追記するとともに病状変化がありましたので先生の見解をいただきたくお願いいたします。
( )内は20日のデータです。
〃貍板:50.9(28.0)
APTT:89.8(40.0)
Fib:データなし(305)
FDP:データなし(26.9)
デ魴豕紂82.0(40.0)
赤血球:306.0(275.0)
Д悒皀哀蹈咼鵝8.6(7.7)
血小板数とAPTTが著増してます。FibとFDPはなぜかデータ項目から削除されていました。主治医の先生に理由を確認してみるつもりです。
昨日より右わき腹に腫れと皮下出血のような(ブヨなどに刺されたときに熱をもって赤くなるのと似た少し硬さと熱をもった状態です)腫れと今朝、腫れ始めた左太腿に同じ状態が発生しました。大きさは手の平(指の部分は除く)位です。痛みもあるそうです。
右太腿も少し硬くなっている部分ができてきました。
先週月曜日からワーファリンとフラグミンの並行投与をしております。
現状で、先生であればどのような治療を選択されますでしょうか。
担当の先生は、フラグミンを中止しワーうよファリン単独に切り替えようと考えているようですが、現状それは適切なのでしょうか。
アドバイスいただければ幸いです。


  • M
  • 2010/04/26 11:33 PM
Mさん、コメントありがとうございます。

血小板数が十分回復していますので、化学療法は遂行しやすい状態ではないかと思います。

APTT(活性化部分トロンボプラスチン時間)の延長に関しましては、artifact(何らかの理由による偽値)かも知れません。たとえば、検体中にヘパリン類(治療に用いられているフラグミンや、ルートの保存に用いられているヘパリン<ヘパリンロックされている部位からのルート採血>など)が直接混入しますと、APTTがartifactで延長することがあります。次回の結果もみて、総合的に判断した方が良いと思います。

なお、ワーファリンも投与されているのであれば、PT(プロトロンビン時間)も重要な検査になります。おそらく、検査されていると思います。ワーファリンコントロールは、PT(PT-INR)または、トロンボテスト(TT)で行います。

検査の回数は、病状によって変更して良いと思います。私は直接拝見していませんので、明確に回数を申し上げることはできないのですが、安定していれば検査回数は減ると思います(逆に不安定であれば増えると思います)。このあたりは、主治医の判断になると思います。

右わき腹に腫れに関しましても、拝見していませんので、良く分からないというのが正直なところです。主治医の判断は如何だったでしょうか。

フラグミンと、ワーファリンは、どちらも抗凝固療法になります。
急性期はフラグミン、慢性期はワーファリンによる加療を行うのが通常です。フラグミンから、ワーファリンへの切り替えの時期は、諸事情により変わってきます。

急性期を脱しているかどうかの判断:画像所見、FDP、Dダイマーなどで判断することになります。万一、DVTが悪化(進行)している場合には、ワーファリンへ移行しにくいこともあります。

DICを脱しているかどうかの判断:フラグミンはDICに有効ですが、ワーファリンは無効です。今回は、血小板数が十分に上昇していますので、DICの要素はあまりないと推測されます。

24時間持続点滴の負担:24時間持続点滴が負担になっている場合には、ワーファリン移行を考慮します。もう一つの選択肢は、フラグミンからオルガラン(半減期の長いヘパリン類)への移行です。オルガランは半減期が長いために、1日(1〜)2回の静注でも効果を維持できます。

近い将来に外来移行を考えているかどうか:外来では点滴治療を行えませんので、ワーファリン移行を考慮します。

ワーファリンコントロールを安定して行えるかどうか:化学療法に伴い、食欲低下を強くきたしたり、感染症の合併で抗生剤を投与したりすることがありますと、ワーファリンコントロールが不安定になります。食事摂取量の低下や、抗生剤の投与によりワーファリンコントロールが強くなってしまうことがあります。実際、化学療法を行うために、ワーファリンではなくヘパリンの治療になったと、以前にMさんが書かれていたことがあったように思います。

上記の他にも、ヘパリン類の継続か、ワーファリン移行かを考慮する判断材料はあると思います。このあたりも主治医の判断になると思います。もし不明に感じられる場合には、ワーファリン移行の理由に関しましては、主治医に聞いてみられると良いのではないかと思います。

直接拝見しておりませんので限界がありますが、また不十分な情報で判断してかえってご迷惑にならないか、毎回とても緊張しながら書かせていただいています。しかし、分かる範囲内で全力で書かせていただきました。多少なりともご参考になれば幸いです。

なお、私も過去に、自分の家族や親族が病気になり、病状説明にたちあった経験が何度もありますが、やはり主治医に失礼な質問をしてはいけないかなどと思ってしまいますね。Mさんの心情がとても良く察せられます。しかし、もしも不明に感じられることがあれば、遠慮なく主治医に質問されると良いのではないかと思います。その方が、お互いにメリットがある場合が多いのではないかと思っています。
  • あーちゃん
  • 2010/04/27 3:28 PM
お忙しい中、誠意あるアドバイスいただきありがとうございました。
毎回の質問が、御迷惑でないことを祈るばかりです。
  • M
  • 2010/04/27 4:11 PM
毎回アドバイスありがとうございます。
4月29日の血液検査データを追記いたします。
( )内は26日のデータです。
〃貍板:59.1(50.4)
PT(S):43.5(28.8)
PT INR:9.61(4.73)
APTT:89.8(89.0)
現在、ワーファリンの単独投与でフラグミン投与は行っていません。ワーファリンは当初4錠でしたが、現在は2錠にしています。
以前より採血は腕から、フラグミン他の点滴は右鎖骨上部から実施しています。
抗がん剤は、4月13日に1クールが終了したあとは休薬しています。(2クール開始は5月連休明け早々の予定です)
食事摂取は、以前より少なく現在点滴で補助しています。
先生のブログ等を拝見する限り、PTINRもAPTTも異常値と思いますが、先生であればどのように判断されますでしょうか。
ワーファリンコントロールがうまくいっていないのでしょうか。
その場合、フラグミンへ戻したほうがよろしいのでしょうか。
右腹と左太腿の赤い腫れについて、主治医の先生のコメントは現疾患の悪化に起因する総合的なものであり、DICかDVTかは不明とのことでした。
現在、腫れの中心部の赤みは少し薄くなり、その周りの血管が薄紫色に出ている状態です。熱をもって痛みもあります。
先生のアドバイスをいただければ幸いです。
  • M
  • 2010/04/30 10:30 AM
PT(PT-INR)が、artifact(何らかの理由による偽値)でないとしますと、ワーファリン療法は極めて強力になっています。

この結果を踏まえて、ワーファリン減量されたものと推測いたします。

化学療法に伴い食事摂取が低下したり、抗生剤投与が必要になったり致しますと、ワーファリンコントロールが強力になることはありえることです。

逆に、食事摂取が回復したり、それまで使用されていた抗生剤が不要になりますと、ワーファリンが弱くなることも多々あります。

ですから、血液検査の結果をみながら、そのつど、調整していくことになります。化学療法中に、ワーファリンコントロールを行う場合には、上記の事情でコントロールが乱れ易いので注意が必要です。ただし、換言いたしますと、血液検査の結果をみながらこまめに調整されていれば大丈夫です。

フラグミンまたはオルガランでのヘパリン類治療を継続するか、ワーファリンに切り替えるかは、臨床医によっても意見が分かれるのではないかと思います。私は外来移行のぎりぎりまで、ヘパリン類治療を継続することが多いですが(ワーファリンコントロールが乱れやすいのを嫌ってです)、化学療法中のワーファリンコントロールも実際にかなり行われていると思います。

どちらにもメリット、デメリットがありますので、総合判断になると思います。
  • あーちゃん
  • 2010/04/30 1:17 PM
先生 先日はコメントにお返事有難う御座いました、
母はもう手遅れ・告知もできない状態でした
主治医から母の子供3人夫婦で呼ばれ 説明があり
多発肝臓癌 転移性肺腫瘍多発 鎖骨・下腹部大動脈周囲などのリンパ節腫大 
腹水 総胆管拡張 両腎多発嚢胞 腎機能障害
黄疸など
と、病名が告げられました
2ヶ月もたないだろう とも宣告され 悲しくて 辛くて 胸が苦しくてたまりません
正月ごろから きつい と言っていましたが
その頃病院に連れて行けばよかったと
悔やんでいます
母は兄(長男)夫婦と、同居ですが 家では介護できないと、兄嫁から言われ ショックです
私も主人の親と同居しておりますので 私が連れて帰るのも角が立ちます
毎日人参ジュースを作って見舞いに行きますが はいて のめません 
何も食べ物も受け付けません

10日ほど前はバイクに乗って 草切していた母が なんで早く 病院につれて行かなかったのか 
悔やんで悔やんで 悔しいです

私はこれから どうしたらいいのでしょうか 
  • 2010/05/16 1:10 PM
心中、心よりお察し申し上げます。
現代医学は相当に進歩いたしましたが、それでも依然として克服できない病気が多数あります。
医療関係者としては、そのような場面に遭遇しますと、無力感を感じるとともに、医学の更なる進歩の必要性を痛感します。

「なんで早く 病院につれて行かなかったのか」と、書いておられますが、決して自分を責める必要はないと思います。病気には、どうしようもないことが、多々あります。

むしろ入院の直前まで、元気でおられたことで、お母さまにとって良かったと前向きに考えられては如何でしょうか。

病院ではなく自宅で看病したいという家族の方の思いはとても良く理解できます(私も実親を失った時に同じ気持ちになりました)。
しかし、ここは慎重に考えられた方が良いです。自宅ですと医学的な看護が薄くなってしまいますので、かえってお母さまに辛い思いをさせてしまうこともあるからです。

毎日人参ジュースを作って見舞いに行かれるということで、お母さま思いであることがとても良く伝わります。しかし、もどされるのであればあまり無理はされない方が良いと思います。点滴などで、十分な栄養、カロリーを補給することが可能です。

全ての人間は生まれた時点で死を約束されてしまっています。これは、どんな人間でも避けて通ることができません。

お母さまに対する接し方ですが、これは誰も即答できないと思います。もし自分がお母さまの立場であれば、どうしたいか、何をしてもらいたいかと考えることで、その人なりの答えが出るのではないかと思います。

私が実親を失った時には、当時は小さかったわが子(実親にとっての孫)を
見舞いに連れていった時の、あの嬉しそうな顔を今も忘れることができません。

今回も十分な回答にならず申し訳ございません。
お母さまの心身の苦痛が軽減されますように、心からお祈りしています。
  • あーちゃん
  • 2010/05/17 11:01 AM
先生へ
有難うございます
考え方を変えて 母の残り少ない時間を大切にしていきます
母に遠まわしに「誰か逢いたい人はいない?」と、聞いたら 「誰にも会いたくない」
「何かしたい事とか 忘れている事ない?」
と、聞いても 何もない と言って きつそうにします
もうきつくて 考えたくないんでしょう
私に 早く帰ってご飯の用意しなさいとか
仕事は大丈夫かと
反対に心配します

お忙しいのにコメント帰していただき 有難うございます
先生のやさしいお言葉一生忘れません
本当にアドバイス有難うございました 

  • 福馬
  • 2010/05/18 12:57 PM
はじめまして。
よろしければ、ご意見うかがわせていただきたいと思います。
34歳の男性です。
 4月下旬に肺血栓塞栓症で入院しました。
血栓溶解療法と抗凝固療法とで
改善され、25日程で退院しました。
 入院時の検査で先天性凝固異常(プロテインS活性低下)と
言われ、ワーファリンを飲み続ける事と、
再発した時のため保険的な意味で永久型下大静脈フィルター留置を勧められました。
 一生体に入ったままとなると大丈夫と言われてもやはり体への影響が心配され、フィルター留置せず、もう少し考えてみようと
そのまま退院しました。
今はワーファリンを飲んでいます。
 留置しない意見も聞いてみたいので、セカンドオピニオンも考えており病院を探しているところです。
 以前のものでこちらで、永久型フィルターについてあまり勧められないという文章を見ましたので、ご意見うかがわせていただけないでしょうか。
  • Stori
  • 2010/05/20 12:00 PM
Storiさん、この度はご訪問ありがとうございます。

プロテインSは、先天性プロテインS欠損症でなくても、後天性の要素でも低下する場合がありますので、診断には注意が必要とされています。

今回は、先天性プロテインS欠損症の診断が確実であることを前提に、確認もさせていただきながら、回答させていただきます。

1) 肺血栓塞栓症で入院されたとのことですが、深部静脈血栓症はあったでしょうか、無かったでしょうか。下肢静脈エコーの結果は如何だったでしょうか。

2) 現在、Dダイマーは完全に正常化していますでしょうか。最も高値であった時のデータは分かりますでしょうか。

3) 先天性プロテインS欠損症のために肺血栓塞栓症を発症されたのであれば、ワーファリンの内服は永続的にされた方が良いです。おそらく、この点に関しては、意見は一致すると思います。

4) さて、永久型下大静脈フィルター留置に関してですが、これは意見が分かれそうです。また、深部静脈血栓症があったのかどうか、あった場合の血栓量や血栓の部位はどこかによっても、方針が変わる可能性があります。

5) 上記事情によって私自身の意見も変わる可能性がありますが、フィルターを留置することによるメリットとデメリットを比較して決めることになると思います。十分かつ適切なワーファリンコントロールが可能な場合には、フィルターが絶対必要であることは、あまりないのではないかと思っています。ただし、繰り返しになりますが、上記事情にもよります。

以上、分かる範囲内で書かせていただきましたが、お答えになっていますでしょうか。
  • あーちゃん
  • 2010/05/20 12:44 PM
早速のご返答、また丁寧にしていただいて
ありがとうございます。
 
プロテインSの低下に関する事では
そういうこともあるのですね。考えが及ばなかったです。
では、先天性が確実という前提でうかがわせていただきます。
ちなみに検査当時の数値は遊離型プロテインS抗原量が30と言う数値でした。

 深部下肢静脈血栓症(右足のみ)からの急性肺血栓塞栓症という事です。
下肢静脈エコーでは最上部で膝の上10cm辺りまで血栓があったようです。
具体的な位置、量は詳しく聞いておりません。
退院時は足に若干血栓があり最上部でふくらはぎ位の位置に血栓が残っている
と聞きました。
 
(体感した事を言いますと、昨年末から年明けにかけて、右ふくらはぎにズキズキする痛みがあり、
足が少しはれていた感じもありました。しばらくすると、痛みは治まってしまいました
それから4月初めに突然胸の痛みがあり、2・3日続いておさまり、深呼吸時少し痛むくらいでした。
その後いつからか体を動かした時に息切れするようになりそれが1週間くらい続き
20日夜、飲酒して帰宅後、しばらくして入浴し出たところで
意識喪失3回繰り返して救急車で運ばれ入院です) 
 
Dダイマーについては聞いておりません。
近いうち診察があるので確認してみようと思います。
  • Stori
  • 2010/05/20 11:38 PM
Storiさん、コメントありがとうございます。
「下肢静脈エコーでは最上部で膝の上10cm辺りまで血栓があった」ですが、下腿(膝から下の部分)にもあり、それが連続して膝の上10cm辺りまで進展していたという意味でしょうか。あるいは、膝の上10cm辺りだけにあった(下腿には無かった)ということでしょうか。もし前者であれば、血栓量は相当に多いことになります。

「退院時は足に若干血栓があり最上部でふくらはぎ位の位置に血栓が残っていると聞きました」と書かれていますので、前者(入院時には血栓量は相当に多かった)のように感じます。

相当な血栓量があったにもかかわらず、退院時には下腿に少し残すのみにまで改善したという理解でよろしいでしょうか。


ワーファリンをしっかり継続すると言う方針は変わりませんが、フィルターを入れるかどうかに関しましては、入院時およびその後の血栓の状況をみて判断することになると思います。

セカンドオピニオンを予定されているということでしたが、以下の点は特に重要な情報になると思います。

1) 先天性プロテインS欠損症の診断の確実性。たとえば、遺伝子検査も行われているか、家族の検査もされているかなど。また、プロテインSやプロテインCは、ワーファリン内服を行いますと全員低下しますので、ワーファリン内服前の検査結果が重要です。

2) 血栓の推移:下肢静脈エコーの結果(複数回されていると思いますが、それらの全ての結果)、造影CT(複数回されていると思いますが、それらの全ての結果)。

3) Dダイマーその他の血液凝固検査の全推移。

4) 抗リン脂質抗体症候群の検査がされているかどうかも知りたいです。

なお、セカンドオピニオンでは原則として主治医の紹介状が必要になります。また、今後とも現在通院中の病院で治療を受けられることになると思いますので、主治医との良好な信頼関係を維持されることをお勧めいたします。

以上、分かる範囲内で書かせていただきましたが、ご参考になっていますでしょうか。
  • あーちゃん
  • 2010/05/21 8:33 AM
ご返答、ありがとうございます。
大変参考になっております。

 下肢静脈エコーの結果についてですが、
感じられたとおり前者で、足先と膝より下にも血栓があったようです。
お話の通り相当量のものが改善されたという事でしょうか。
改めて確認してみたいと思います。
 
 セカンドオピニオンの注意事項ありがとうございます。

 主治医の診察後、またコメントさせていただきたいと思いますが
その時はよろしくお願い致します。
  • Stori
  • 2010/05/21 3:50 PM
夫が肺塞栓症になり、診断は深部静脈血栓症でした。血管にフィルターも入っています。現在もワーファリンを服用しています。
2年くらい前にその足が黒く色素沈着し、膿も出ました。痛みもありました。
薬をもらっている病院の医師が皮膚科に行くよう指示し、皮膚科で塗り薬を貰い何カ月もかけ、どうにか治りました。今は膿も出ず黒くなっています。
質問なのですが、このような状態で飛行機での2時間くらいの旅行は大丈夫なのでしょうか?
病院に行くのをきらう夫なので、ぜひ回答をお願いします
  • 53男
  • 2010/05/21 8:46 PM
53男さん、この度はご訪問ありがとうございます。

飛行機での旅行が可能かどうかですが、まず現在の、深部静脈血栓症、肺塞栓の病状を知りたいところです。

今も血栓は残存しているでしょうか、それとも血栓は完全に溶解してしまっているでしょうか。

また、現在のワーファリンコントロール状況も知りたいところです。
トロンボテストまたはPT―INRはどのくらいでしょうか。
Dダイマーは完全に正常化しているでしょうか、あるいはまだ高値でしょうか。

深部静脈血栓症、肺塞栓の危険因子(原因)は何だったでしょうか。
色素沈着&化膿の原因は何だったでしょうか。また、難治であった理由は何でしょうか。

上記の事情によって飛行可能かどうかが変わってきます。
以下を全て満たしている場合は、2時間の飛行は可能だと思います。

1) 血栓が現在は完全に消失している。
2) ワーファリンコントロールが良好である。つまり、PT-INRは2~3にあり、Dダイマーも全く正常である。
3) 深部静脈血栓症、肺塞栓の危険因子ははっきりしたものがなかった、あるいは、あったけれども一時的なものであった。
4) 色素沈着&化膿の原因が、血栓症を誘発するものではない。

ただし、上記を全て満たしている場合であっても、ワーファリン治療をしっかり継続することは大前提です。
また、弾性ストッキングを装着すること(今も装着されているでしょうか)、飛行中に脱水にならないように充分な水分をとること、飛行中も下肢(かし)を充分動かしていること、アルコールは飲まないこと(アルコールの利尿作用により脱水になる可能性があります)なども重要です。

なお、飛行可能かどうかは、病状を充分に把握している主治医に必ず相談される必要があります。ワーファリンが切れる前に病院受診されると思いますので、その時に確認されては如何でしょうか。

あるいは、それまでに飛行になる場合には、受診を早めて確認された方が良いと思います。自己判断はやはり危険を伴います。

以上、分かる範囲内で書かせていただきましたが、ご参考になっていますでしょうか。
  • あーちゃん
  • 2010/05/23 6:39 AM
ご返答、本当にありがとうございます。
実はこのメールを書いているのは妻の私で、夫もそばにおりますが、どうしても私の私情が入ることをお許しください。
PT INR値は, 3.57Hとなっています。
2か月毎の検査結果に対し、安定しているのでこの状態でいきましょうとの診断です。
今回先生から逆にいろいろ質問をされたことで、この病気のことを何もわかっていないことを痛感し、恥ずかしい思いでいっぱいです。エコーの検査は一年くらい前にし、足首と足の付け根にまだ残っているとのことでした。Dダイマーとは何でしょうか?

2年くらい前の足の痛みと色素沈着と膿がでたとき、主治医から皮膚科に行くように言われたことが私は不思議でたまらなかったのです。(実は飛行機は2時間以内なら大丈夫と言っていましたが、足の痛みを感じていたので、信じていいのか不安でした)。
皮膚科でゲーベンクリームをもらい、何カ月もかけて治りはしましたが、はたしてそのままで良かったのか、今も疑問なのです。(現在は黒く沈着しています。立ち仕事の為か、足のつりや足の付け根の痛みを訴えます。)
8年くらい前の深部静脈血栓症の原因はわからなかったと思います。が、太い静脈のヒダが壊れているので新しい血管ができるまで待つと言われたと思います。
弾性ストッキングは仕事中は使用しています。(帰宅すると脱いでいます。)
ワーファリンは一生飲むといわれています。
自分の体のことなのに、正確なことが分かっていなくて質問して本当にすみません。
  • 53男
  • 2010/05/23 8:40 PM
53男さんコメントありがとうございます(奥様のコメントであることは了解していますが、どなたに対する返答か分かりますように、nameに書かれたニックネームを使用させていただいています)。

PT-INR値が 3.57であれば、強力なコントロールになっています。

「足首と足の付け根にまだ残っているとのことでした」と書かれていますので、血栓はかなり溶解してわずかに残すのみになっているという理解でよろしいでしょうか。下肢静脈エコーは、1年前が最後ということでしたら、そろそろまた下肢静脈エコーで血栓の状態をチェックしておきたいところです。

以下から、Dダイマーを含む深部静脈血栓症の記事をご覧いただけます。
http://aachan1219.jugem.jp/?eid=4496
http://aachan1219.jugem.jp/?eid=4149
http://aachan1219.jugem.jp/?eid=4524

Dダイマーは、簡単に言いますと、できた血栓が溶解したときに血中に出現します。Dダイマーが高いということは、まだ溶けるべき血栓があるということになります。

皮膚の件は、拝見していませんので、コメントは控えたいと思います。
ただ、もし機会があれば皮膚に関する病名を聞いておかれても良いと思います。原則として、症状があれば病名はつくことになっています。

私自身が患者の親族の立場になって、主治医から病状を聞くことも多いですので、主治医に遠慮して聞きにくいというのはとても良く理解できます。しかし、実際は遠慮なく主治医に質問する方が、患者さん&家族にとっても、主治医にとっても良いことが多いのではないかと思っています。

以上、分かる範囲内で書かせていただきました。多少なりともご参考になれば良いのですが。。。


  • あーちゃん
  • 2010/05/24 5:21 PM
先生には多くのアドバイスと不安感をぬぐっていただき、ありがとうございました。
補足になりますがPTINR値の結果、ワーファリンの量が1つ減りました。
アドバイスをいただいたことを参考に、主治医に聞いていこうと思います。
このブログでの出会いを感謝しております。



  • 53男
  • 2010/05/24 7:06 PM
こんにちは
Stori です
先日診察に行ってきました。

初めての病院で、入院から始まっていたので、外来で行くと不思議な感じがしました。


今回、確認できた事です。

先天性プロテインS欠損症の遺伝子検査はおこなっておらず
血液検査はワーファリン投与前でした。

入院時のDダイマーの測定はなかったのですが、
FDPは 12.6 でした。
現在の測定はいずれもなく、次回の検査から追加となりました。

下肢エコーでの深部静脈血栓の状態は
入院時、ひざ上から足先までの間、全てにあったようです。
退院時はふくらはぎ位の位置の部分のみに減ったようです。

以上です。

参考意見いただければ幸いです。
よろしくお願いします。

  • Stori
  • 2010/05/25 10:16 AM
Storiさん、コメントありがとうございます。

1) 下肢静脈の血栓は、入院時には相当量あったけれども、退院時点では明らかに血栓は減少していたという理解でよろしいでしょうか。
2) 肺塞栓の血栓も消失したということでよろしいでしょうか。

ワーファリンによるコントロールは、今後ともしっかり行う必要があります。

下肢静脈エコーの推移は、是非みたいところです。最後に行った下肢静脈エコーから、どのくらい経過したでしょうか。とりあえず次回は、2〜3ヶ月経過した時点で、また検査を行いたいところです。

さて、フィルターですが、やはり意見が分かれるのではないかと思います。もし、私が主治医であれば、留置しないように思いますが(上記の1)2)が前提ですが)、留置した方が良いという意見もあるでしょう。

なお、ワーファリンコントロールは今後も厳重に行う必要があります。
PT-INR 2〜3でコントロールしたいところです。また、Dダイマーは正常値を維持したいです。

以上、分かる範囲内で書かせていただきました。
  • あーちゃん
  • 2010/05/25 1:41 PM
ご返答、ありがとうございます

1)について
 下肢の血栓は、明らかな減少がみられました。

2)について
 肺もほぼなくなっていました。

1ヶ月後にエコー検査の予定です。

PT-INRは2.44でした。退院時から、安定してしているようです。

主治医も
フィルター留置する方法と、
現状を見たところ、見送る方法もある
という話でした。

なかなか難しいですね。
もうしばらく悩もうと思います。
  • Stori
  • 2010/05/27 10:50 AM
こんにちは。
今年初めに、質問をした者です。主人の事なのですが年末急に下部静脈血栓症になり約1ヶ月以上入院し、ワーファリン服用する事で退院し、今に至ります。ワーファリンは増えたり減ったりしていたのですが、6錠?mm?飲んでいます。
今日が1ヶ月に1回の通院日でしたが、エコーと血液検査の結果、数値が良いのでワーファリンの服用をやめても良いと言われました。その変わりにバイアスピリンを飲む事になりました。以前は、一生飲み続けないといけないと言われたワーファリンを、飲まなくて良いという事はあるのでしょうか?嬉しい反面逆にこれからまた、なってしまうのでは無いかと、大変心配です。因みに、脚の1部にまだ血栓があるけど硬くなっていてこれ以上は解ける心配は無いといわれています。
  • kawai
  • 2010/08/04 3:34 PM
Kawaiさん、この度はご訪問ありがとうございます。
以前にやりとりさせていただいた内容を記憶していませんので、もし見当違いの部分があればお許しください。

まず、深部静脈血栓症の原因が何であったかによって考え方が変わってきます。

例えば、もし原因として抗リン脂質抗体症候群がある場合には、抗リン脂質抗体症候群という血栓ができやすい体質は持続していますので、ワーファリン内服も継続することになります。

逆に、深部静脈血栓症の原因が一時的な要素であった場合(例えば整形外科手術)には、永続的なワーファリン内服は必要ないかも知れません。

深部静脈血栓症の原因を究明できなかった場合には、専門家の間でも意見が分かれる可能性がありますが、私は長期的に内服していただくことが多いです。

アスピリンですが、深部静脈血栓症に対してワーファリンの代用として処方されたのでしょうか、それとも他の意味があるのでしょうか。
アスピリンを深部静脈血栓症に対して用いるのは違和感がありますので。。。
主治医に真意を質問されても良いかも知れません。

以上、分かる範囲内で書かせていただきました。
  • あーちゃん
  • 2010/08/04 5:14 PM
お返事ありがとうございました。
入院中に中々血栓が解けなかったので、大学病院の血液内科で色々と詳しく調べていただき、成りやすい体質ではなかったみたいです。
きちんとした原因はまだ不明ですが、デスクワークと水分補給をしていないとか、発症1ヶ月前に15時間のフライトをしたのなど、かなっと思っています。
成りにくい体質ではなければ、大丈夫なのでしょうか?多分アスピリンはワーファリンの代わりにだと思います。
  • kawai
  • 2010/08/05 5:02 PM
Kawaiさん、コメントありがとうございます。

血栓症になりやすい体質は発見されなかったということで、了解しました。

アスピリンの代用としてワーファリンが処方されたということであれば、深部静脈血栓症の再発はないだろうと主治医が判断されたと推測します(アスピリンの深部静脈血栓症に対する効果は不十分ですので)。

このあたりは、私は病状を十分把握できませんので、主治医の判断を尊重したいと思います。
  • あーちゃん
  • 2010/08/05 5:42 PM
あーちゃん先生お世話様です!
いつも質問させていただいています、遺伝性球状赤血球症、脾摘積み、先天性プロテインS (遺伝子検査済み)hisaです。
先日、脳のMRIやったところ、生まれつきの血管腫、血管奇形の可能性を指摘され、その後、もともとくびのプラーク気になったので、頸も希望しましたが、超音波エコーの方が良いとのことで、その後診察のときに、血管腫についての、正しい病名について、質問したところ、主治医に、 「それは、私でしたか?カルテに書いていない」と言われたので、脳外科は、決まって先生でしたし、この間、他の診療科の診察のときに、DVAと書いてありましたと申し上げました。「あ〜それね、あっても出血とかの心配そんなにいらないと思うけど、希望あれば血管造影します亅と言われたので、希望しました。
 一つ疑問は、それは、確定せずともいいものなのか?ということです。カルテに書いていないというのも不信感抱いてしまいました。
また、診察中、画像をみながら、「少し血がでちゃってたみたい」とも、言われました。

なぜ、今後出血しないと思うのか?
このまま、バファリンA81 とエパデールだけでいいのか?血管奇形だったとしてもでしょうか?

それから、MRVという画像も撮ってもらいましたが、どうしても、顔左痛い方の、血管が細く見えるので、聞きましたところ、「静脈は、右左違うのが普通で、詰まっていても問題なく、問題は、心臓に戻るときとか重要な静脈に限る」といわれ、所見ではないと言われました。
結構太めの静脈が右より細いので、血流が滞っているのでは?と思われました。詰まってもいい血管は、静脈ではあるのですか?

プロテインSの活性値、総括量とも、妊娠中さえ50だったものが、相変わらずずっと、16ぐらいです。プロテインCは、標準なのです。脳のこととは、関係ないでしょうか?

また、今乳がん疑いで、今度検査しますが、これでも、プロテインSが下がり、プロテインCは標準の可能性ありますよね?

先生のブログを拝見させて頂いていると、プロテインSの70,60,50は、意味が違う印象ですし、50台から、10台になってしまい、血栓症も心配です。

今後、参考になる血液検査などありましたら、ご教授ください。

産後の血液検査もなく、ヘパリンもありませんでした。忘れそうだなと思い、産科には言っていたんですが、その日血液の主治医がいなく、ヘパリン必要ないと判断され、それも体に悪かったのではと思っています。 3ヶ月後には、授乳中にインフルエンザになりましたが、二人の子供を抱えて、病院へも行けず、自宅療養も体に負担でした。それでも、5回の流産の末に今の主治医のおかげで、子供を授かり、大変幸せに思っておりますが、問題は、主治医が高齢で、週1だけ、他の先生方のバックアップ全然ないことでしょうか。なんとか、このような医療が、遺伝してしまった、娘の医療でないことを祈るばかりです。
  • hisa
  • 2017/02/25 5:11 AM
hisaさん、コメントありがとうございます。
MRIの読影や血管奇形は、私は素人ですので、コメントは差し控えさせていただけるでしょうか。
申し訳ございません。

血管奇形があるから出血するということはないと思いますが、血管奇形もいろいろなタイプがありますので、何とも言えないところです。

血管の左右差も私は素人で良く分かりませんが、静脈の左右差はありうるようには思います。


「プロテインSの活性値、総括量とも、妊娠中さえ50だったものが、相変わらずずっと、16ぐらいです。プロテインCは、標準なのです」
PCは100%前後だけれども、PSは16%ということでしょうか。
出産後半年以上の経過であれば、通常は妊娠の影響は消えています。
先天性PS欠損症の可能性があります(日本人では、55人に1人の発症頻度です)。
ただし、以前にも書かせていただいたかもしれませんが、血栓性素因としては、アンチトロンビン欠損症やPC欠損症に比べて、格段に軽いです。

以上、分かる範囲内で書かせていただきましたが、回答になっていますでしょうか。
  • あーちゃん
  • 2017/02/25 2:24 PM
たしかに、先天性プロテインS欠損症、遺伝子検査済です。タイプIだと思います。
ただし、診断がついたときでさえ、50くらいだったのに、10台になってしまったので、下がっている理由を考えています。毎日具合悪いんですが、原因が見つからないのです。

頭の出血は、やはり過去にあったようです。他の病院にも聞いてみました。それも、下がる理由になり得ますか?
 最近、左顔の血管が浮き出て青く見えていることも、気になりました。
毎日痛むので、原因を考えています。血管奇形だと、静脈石ということがあり得ると読みました。歯茎から、固いものが出てきているとも言われていて、そこも痛むのです。顔などの、血栓を発見するのに適した、検査は、なんでしょうか?
  • Hisa
  • 2017/02/25 11:22 PM
Hisaさん、コメントありがとうございます。

「50くらいだったのに、10台になってしまったので、下がっている理由」
PSはいろんな要素で低下しますので、今後も変動があると思います。
PSのレベルが50から10台になったことで、血栓性素因が強くなるかと言いますと、必ずしもそういう訳ではないと思います。

脳の出血が過去にあったことは、PS低下とは無関係だと思います。

「左顔の血管が浮き出て青く見えている」
少なくとも内科の病気は思いつかないです。

「顔などの、血栓を発見するのに適した、検査」
顔の血管の血栓は、私は経験ありません。
頸動脈であれば、これまで既にされてこられたように、頸動脈エコー検査や、脳MRI&MRA(頸動脈も分かります)になります。

以上、分かる範囲内で書かせていただきましたが、回答になっていますでしょうか。
  • あーちゃん
  • 2017/02/27 8:42 AM
「50くらいだったのに、10台になってしまったので、下がっている理由」
PSはいろんな要素で低下しますので、今後も変動があると思います。
PSのレベルが50から10台になったことで、血栓性素因が強くなるかと言いますと、必ずしもそういう訳ではないと思います。
いつもありがとうございます。それはなぜでしょうか?5%で産まれてくる子供は四肢壊死で産まれてくると小児慢性のサイトに書いてあったので心配です。今回またプロテインSが下がってしまい、16が11です。自分の印象としては、半分以下になりまたそこから半分以下の半分になってしまったという感じですし、一番は症状が悪化、増えています。
フィブリノゲン定量 170
Dダイマー1.16
変わらず血小板白血球高いので、抗凝固療法でなく、抗血栓療法バイアスピリンとエパデールだけなので心配です。
何か他の検査などアドバイスありましたら、よろしくお願いします。
自分としましては、今乳がん疑いがあるので、それの可能性もあるのであれば、はっきりすればいいのにという思いです。癌よりも血栓症怖い気がしますし、実際私の父は末期の胃ガンで普通に食べていましたが、DIC,脳内出血でなくなったので心配です。私自身は血栓症を予防したいのに実際できていないのも心配です。それを考えると、遺伝子検査は、意味があったのか疑問です。
  • Hisa
  • 2017/05/10 1:43 PM
Hisaさん、この度もご訪問ありがとうございます。

「それはなぜでしょうか?5%で産まれてくる子供は四肢壊死で産まれてくると小児慢性のサイトに書いてあったので心配です」
PSが5%で産まれてくる場合は、先天性PS欠損症(ホモ接合体)かと思います。
その場合は、電撃性紫斑病(四肢の壊死を伴うこともあるかと思います)になる可能性があります。

一方で、50%が、10%に低下した場合は、先天性PS欠損症(ヘテロ接合体)(血栓性素因としてマイルドです)だったけれども、後天的な要素で、PSが低下したということかと思います。上記とは意味合いが変ってきます。

それとPSの測定値ですが、PS抗原量でしょうか、PS活性でしょうか。

バイアスピリンとエパデールは、しっかりとした治療になっているかと思います。
以前もお聞きしていたかと思いますが、確認させていただけるでしょうか。深部静脈血栓症、肺塞栓は如何だったでしょうか。
  • あーちゃん
  • 2017/05/11 10:02 AM
いつもありがとうございます。
深部静脈血栓症も肺塞栓もないと聞いています。
プロテインSはともに低く、14,11とあり、どちらが抗原量か分かりませんが、ともに低いことが、自分では心配です。前は両方とも50くらいだったのですが。
 それから、先日飛び込みみたいに行った病院で、超音波エコーのデータを持っていったところ、首の静脈に血栓があると言われて、今度MRIなどのデータも持っていく予定ですが、それは、治療しないものなのか、するならなんの薬かご教授ください。バイアスピリンとエパデールは有効でしょうか?顔の痛みと違って、持続的ではないですが、胸痛もたまにあるので、少し心配です。
  • hisa
  • 2017/05/12 3:51 AM
hisaさん、コメントありがとうございます。

「首の静脈に血栓があると言われて、今度MRIなどのデータも持っていく」
につきましては、まずその指摘されているものが、本当に血栓かどうかで、大きく話しは変ってきます。
本当に血栓であって、かつ活動性のあるものであれば、抗凝固療法が必要な場合もあります。

アスピリンは、動脈血栓症には有効ですが、静脈血栓症にはあまり有効ではありません。
エパデールは、比較的マイルドなお薬です。

もし、現在アスピリン主体の治療が行われているのであれば、首の静脈の血栓はあまり確からしくないか、本当に血栓があっても活動性がないという主治医の判断があるものと推測します。

以上、分かる範囲内で書かせていただきましたが、回答になっていますでしょうか。
  • あーちゃん
  • 2017/05/12 7:52 AM
いつも丁寧にありがとうございます。毎日具合悪く、診断を急いでいるのですが、なかなかつきません。毎日痛みがひどくて普通の生活ができていないのに、該当する病名がないのは、不幸なことです。二人の子供に恵まれたことは、今の主治医に大変感謝していますし、幸せですが、高齢なこともあり、弟子いないと言っていましたし、娘息子の遺伝のこともあり、心配です。
血液検査の結果です
活性化部分トロンボプラスチン時間 28.8sec
フィブリノゲン定量 159mg/dl(200~40)
D-Dダイマー 0.5μg/ml
プラスミノーゲン 75%
血沈 一時間値 2(3~15正常)
血栓傾向ではないでしょうか?
他のFDP測定やアンチプラスミンは正常でした。
  • hisa
  • 2017/05/24 5:39 PM
hisaさん、コメント、ありがとうございます。

「活性化部分トロンボプラスチン時間 28.8sec
フィブリノゲン定量 159mg/dl(200~40)
D-Dダイマー 0.5μg/ml
プラスミノーゲン 75%
血沈 一時間値 2(3~15正常)
他のFDP測定やアンチプラスミンは正常」

上記のデータにつきましては、正常です。
APTTが若干短縮傾向ですが、FDP、DDが正常であれば、通常は病的な意味はないです。
  • あーちゃん
  • 2017/05/25 9:21 AM
フィブリノゲン 159mg/dl(正常200〜400)の間違いでした。
大変いつもありがとうございます!
  • hisa
  • 2017/05/27 12:04 AM
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